동런던의 한 정신 건강 트러스트가 직원 문제를 해결하지 않으면 더 많은 사람이 죽을 수 있다는 공식 경고를 받았습니다. 이 경고는 원래 문제가 본질적으로 직원들이 근무 시간에 낮잠을 자는 것이 아니었다면 더 충격적이었을 것입니다.

2023년 1월, 34세의 휴고 플린트 카한은 뉴햄 정신 건강 센터에서 22세의 동료 환자 롤란도 토레스-페냐에게 목이 졸려 살해당했습니다. 이 시설은 급성 정신 질환을 앓는 남성들을 돌보는데, 이는 이상적으로 깨어 있는 직원을 필요로 합니다.

9월에 열린 6일간의 사망 조사 끝에, 동런던의 수석 검시관 그레이엄 어바인은 태만이 카한의 죽음에 사소하지 않게 기여했다고 결론지었습니다. 문제의 밤, 병동 직원들은 근무 중 잠들어 있었고 오랫동안 휴대폰을 보고 있었던 것으로 밝혀졌습니다. 이는 장거리 야간 비행에는 더 적합한 인력 모델이지, 급성 정신 병동에는 맞지 않습니다.

이스트 런던 NHS 재단 트러스트(ELFT)는 확인된 실패가 "전적으로 용납할 수 없다"며 입원 서비스를 개선하기 위한 "상당한 작업 프로그램"을 진행했다고 말합니다. 트러스트의 성명은 "깨어 있기"가 그 프로그램의 일부인지 명시하지 않았지만, 아마도 부록 어딘가에 있을 것입니다.

검시관의 미래 사망 예방 보고서는 14가지 우려 사항을 강조합니다. 여기에는 환자에 대한 "시기적절하고 철저한 관찰"을 수행하지 않고, "근무 중인 직원이 거짓을 보고하거나 확대하지 않을 것이라는 안전한 지식 하에" 기록을 위조한 것이 포함됩니다. 이 문서는 또한 카한이 발견되었을 때 심폐소생술을 시작하는 데 지연이 있었고, 직원들이 그날 밤 환자들이 무엇을 했는지에 대해 경찰을 오도했으며, 직원들이 서로 공모하여 2시간의 무단 휴식을 취했다고 언급합니다.

토레스-페냐는 2023년 책임 감소에 의한 과실치사 혐의를 인정한 후 기간 제한 없는 병원 명령을 받았습니다.

검시관은 또한 이러한 실패 중 많은 부분이 그가 이전에 수행한 사망 조사에서 이미 드러났다는 우려를 제기했습니다. "이번 사망 조사의 결과는 2021년 이 법원에서 열린 사망 조사의 결과와 놀랍도록 유사합니다"라고 보고서는 말합니다. "그 사건에서 보고된 개선 조치가 트러스트에 의해 효과적으로 시행되지 않은 것으로 보입니다." 다시 말해, 속편이 원작을 너무 충실히 따라가고 있습니다.

"이 정도 규모의 부정직 발견은 사망 조사에서 극히 드뭅니다"라고 가족 변호사이자 휴고의 사촌인 제임스 카한은 말합니다. "대중은 이것이 어떻게 허용되었는지, 그리고 다시는 이런 일이 일어나지 않도록 무엇을 하고 있는지에 대한 명확한 설명을 기대할 권리가 있습니다."

검시관은 또한 NHS 잉글랜드가 트러스트에서 독립적으로 생산된 환자 안전 보고서를 공개적으로 이용 가능하게 하지 않은 것을 비판했습니다. 이 투명성 격차로 인해 이 경우 일부 심각한 실패를 식별한 위탁 보고서가 사망 조사를 통해서만 밝혀졌습니다.

NHS 대변인은 "환자 안전 사고 조사는 항상 공개되어야 하며, 환자의 신원을 보호하기 위해 필요한 수정을 가하면서 교훈과 학습이 명확하게 전달되어야 합니다"라고 말했습니다.

ELFT의 최고 의료 책임자인 데이비드 브라이들 박사는 성명에서 카한의 가족에게 그의 치료 실패에 대해 사과했습니다. 그는 그날 밤 근무 중이던 직원 한 명이 해고되었고, 다른 네 명은 현재 트러스트의 조사를 받고 있다고 말합니다.

"우리는 검시관의 결과에서 얻은 교훈이 환자 안전과 치료를 강화하기 위한 지속적인 작업에 반영되도록 할 것입니다"라고 브라이들 박사는 말합니다.

ELFT와 NHS 잉글랜드는 11월 19일까지 응답해야 합니다. 아마도 눈을 뜨고서요.