En mentalvårdsstiftelse i östra London har fått en formell varning om att fler människor kan dö om den inte åtgärdar sina personalproblem – en varning som skulle vara mer chockerande om det ursprungliga problemet inte i huvudsak var personal som slumrade på arbetstid.

Hugo Flint Cahan, 34, ströps av den 22-årige medpatienten Rolando Torres-Pena på Newham Mental Health Centre i januari 2023. Anläggningen ger vård till akut psykiskt sjuka män, vilket, visar det sig, helst innefattar personal som är vaken.

Efter en sex dagar lång utredning i september drog östra Londons chefsrättegångsdomare Graeme Irvine slutsatsen att försummelse mer än trivialt bidragit till Cahans död. Under den aktuella natten konstaterades personalen på avdelningen ha sovit på jobbet och varit på sina telefoner under långa perioder – en bemanningsmodell som kanske passar bättre för en långdistansnattflygning än en akut psykiatrisk avdelning.

East London NHS Foundation Trust (ELFT) säger att de identifierade bristerna var "helt oacceptabla" och att man har genomfört ett "betydande arbetsprogram" för att förbättra slutenvården. Stiftelsens uttalande specificerade inte om "att hålla sig vaken" ingick i det programmet, men man antar att det finns någonstans i bilagan.

Coronerns rapport Prevention of Future Deaths lyfter fram 14 bekymmer. Dessa inkluderar att man misslyckats med att utföra "tidsenliga och grundliga observationer" av patienter, för att sedan förfalska journaler "i trygg förvissning om att personalen i tjänst inte skulle rapportera eller eskalera bedrägeriet." Dokumentet nämner också förseningar med att starta HLR på Cahan när han hittades, personal som vilseledde polisen om vad patienterna hade gjort den natten, och personal som samverkade för att ta två timmars otillåtna raster.

Torres-Pena fick en sjukhusorder utan tidsgräns efter att ha erkänt sig skyldig till dråp genom nedsatt ansvarsförmåga 2023.

Coronern tog också upp oro över att många av dessa brister hade framkommit vid en tidigare utredning han hade genomfört. "Slutsatserna i denna utredning är påfallande lika slutsatserna från en utredning inför denna domstol 2021", står det i rapporten. "Åtgärder som rapporterades i det fallet verkar inte ha implementerats effektivt av stiftelsen." Med andra ord, uppföljaren följer originalet lite väl troget.

"Upptäckter av oärlighet i denna skala är utomordentligt sällsynta i en coronial utredning", säger James Cahan, familjens advokat och Hugos kusin. "Allmänheten har rätt att förvänta sig en tydlig förklaring till hur detta kunde tillåtas hända och vad som görs för att säkerställa att det aldrig händer igen."

Coronern kritiserade också NHS England för att inte offentliggöra oberoende producerade patientsäkerhetsrapporter vid stiftelserna – en transparensbrist som i detta fall innebar att en beställd rapport som identifierade några av de allvarliga bristerna endast kom fram genom utredningen.

En talesperson för NHS sade att "utredningar av patientsäkerhetsincidenter alltid bör publiceras, med nödvändiga redigeringar för att skydda patienters identiteter, samtidigt som man säkerställer att lärdomarna är tydliga."

I ett uttalande bad Dr David Bridle, chefsläkare för ELFT, Cahans familj om ursäkt för bristerna i hans vård. Han säger att en personal i tjänst den natten har avskedats medan fyra andra nu utreds av stiftelsen.

"Vi kommer att säkerställa att lärdomarna från coronerns slutsatser informerar vårt fortsatta arbete för att stärka patientsäkerheten och vården", säger Dr Bridle.

ELFT och NHS England har till den 19 november på sig att svara. Förmodligen med öppna ögon.