東ロンドンのメンタルヘルス・トラストは、スタッフの問題を解決しなければさらに死者が出る可能性があるという正式な警告を受けた。この警告は、元々の問題が本質的に「勤務中のスタッフの居眠り」でなければ、もっと衝撃的だっただろう。

2023年1月、ニューハム・メンタルヘルス・センターで、34歳のヒューゴ・フリント・ケイハンが22歳の同室患者ロランド・トーレス＝ペナに絞殺された。この施設は急性精神疾患の男性をケアしており、理想的には起きているスタッフが必要だということが判明した。

9月の6日間の死因審問を経て、東ロンドン上級検死官グレアム・アーヴァインは、怠慢がケイハンの死に些細以上の貢献をしたと結論付けた。問題の夜、病棟のスタッフは勤務中に居眠りし、長時間携帯電話をいじっていたことが判明した。これは、長距離深夜便には適しているかもしれないが、急性精神科病棟には適していない人員配置モデルだ。

東ロンドンNHS財団トラスト（ELFT）は、特定された不備は「完全に受け入れがたい」ものであり、入院サービスを改善するための「重要な作業プログラム」に取り組んでいると述べている。トラストの声明は、「起きていること」がそのプログラムの一部であるかどうかは明言していないが、付録のどこかにあると推測される。

検死官の「将来の死の予防」報告書は14の懸念を強調している。これには、患者の「タイムリーで徹底的な観察」を行わず、その後「勤務中のスタッフがその欺瞞を報告したりエスカレートしたりしないという安全な知識のもとで」記録を偽造したことが含まれる。文書はまた、ケイハンが発見された際のCPR開始の遅れ、スタッフがその夜患者が何をしていたかについて警察に誤った情報を提供したこと、スタッフが共謀して2時間の無許可の休憩を取ったことも指摘している。

トーレス＝ペナは、2023年に責任能力減退による過失致死罪を認め、期限のない病院命令を受けた。

検死官はまた、これらの不備の多くが、彼が以前に行った死因審問でも表面化していたことに懸念を表明した。「この死因審問の所見は、2021年にこの法廷で行われた死因審問の所見と驚くほど類似している」と報告書は述べている。「その事件で報告された是正措置は、トラストによって効果的に実施されたようには見えない。」言い換えれば、続編はオリジナルを少し忠実にすぎるほど追跡している。

「この規模の不誠実さの所見は、死因審問調査では極めて稀です」と、家族の弁護士でヒューゴのいとこであるジェームズ・ケイハンは言う。「公衆は、これがどのようにして起こったのか、そして二度と起こらないようにするために何が行われているのかについて、明確な説明を期待する権利がある。」

検死官はまた、NHSイングランドがトラストで独立して作成された患者安全報告書を公開していないことも批判した。この透明性の欠如により、この場合、深刻な不備の一部を特定した委託報告書は、死因審問を通じてのみ明らかになった。

NHSの広報担当者は、「患者安全インシデント調査は常に公開されるべきであり、患者の身元を保護するために必要な編集を加えつつ、教訓と学習が明確になるようにすべきです」と述べた。

声明の中で、ELFTの最高医療責任者デイビッド・ブライドル博士は、ケイハンのケアにおける不備について家族に謝罪した。彼は、その夜勤務していたスタッフの1人が解雇され、他の4人が現在トラストによる調査を受けていると述べている。

「検死官の所見からの学びが、患者の安全とケアを強化するための継続的な取り組みに役立つことを確実にします」とブライドル博士は言う。

ELFTとNHSイングランドは11月19日までに回答する必要がある。おそらく目を開けて。