Un trust de sănătate mintală din estul Londrei a primit o avertizare formală că mai mulți oameni ar putea muri dacă nu își rezolvă problemele cu personalul - o avertizare care ar fi mai șocantă dacă problema originală nu ar fi, în esență, angajați care trag un pui de somn în timpul serviciului.

Hugo Flint Cahan, în vârstă de 34 de ani, a fost strangulat de către un coleg pacient, Rolando Torres-Pena, în vârstă de 22 de ani, la Centrul de Sănătate Mintală Newham în ianuarie 2023. Unitatea oferă îngrijire pentru bărbați cu boli mintale acute, ceea ce, se pare, implică în mod ideal personal care este treaz.

În urma unei anchete de șase zile în septembrie, coronerul senior pentru estul Londrei, Graeme Irvine, a concluzionat că neglijența a contribuit mai mult decât trivial la moartea lui Cahan. În noaptea în cauză, personalul de pe secție a fost găsit dormind în timpul serviciului și folosindu-și telefoanele pentru perioade lungi - un model de personal care ar fi mai potrivit pentru un zbor de noapte pe distanță lungă decât pentru o secție psihiatrică acută.

East London NHS Foundation Trust (ELFT) spune că deficiențele identificate au fost "complet inacceptabile" și că a întreprins un "program semnificativ de lucru" pentru a îmbunătăți serviciile pentru pacienții internați. Declarația trustului nu a specificat dacă "a rămâne treaz" face parte din acel program, dar se presupune că este undeva în anexă.

Raportul coronerului privind Prevenirea Deceselor Viitoare evidențiază 14 preocupări. Acestea includ eșecul de a efectua "observații oportune și amănunțite" ale pacienților, apoi falsificarea documentelor "în siguranța că personalul de serviciu nu va raporta sau escalada înșelăciunea". Documentul citează, de asemenea, întârzieri în începerea resuscitării cardiopulmonare la Cahan când a fost descoperit, personalul care a indus în eroare poliția cu privire la ceea ce făceau pacienții în acea noapte și personalul care a coluzionat între ei pentru a-și lua pauze neautorizate de două ore.

Torres-Pena a primit un ordin de internare fără limită de timp după ce a pledat vinovat pentru omucidere prin responsabilitate diminuată în 2023.

Coronerul a ridicat, de asemenea, preocupări că multe dintre aceste deficiențe apăruseră la o anchetă anterioară pe care o condusese. "Constatările din această anchetă sunt izbitor de similare cu constatările unei anchete din fața acestei instanțe în 2021", se arată în raport. "Măsurile remediale raportate în acel caz nu par să fi fost implementate eficient de către trust." Cu alte cuvinte, continuarea urmărește originalul puțin prea fidel.

"Constatările de necinste la această scară sunt extraordinar de rare într-o investigație de coroner", spune James Cahan, avocatul familiei și vărul lui Hugo. "Publicul are dreptul să aștepte o explicație clară despre cum s-a permis să se întâmple acest lucru și ce se face pentru a se asigura că nu se va mai întâmpla niciodată."

Coronerul a criticat, de asemenea, NHS England pentru că nu a făcut publice rapoartele independente privind siguranța pacienților la trusturi - o lacună de transparență care, în acest caz, a însemnat că un raport comandat care identifica unele dintre deficiențele grave a ieșit la iveală doar prin anchetă.

Un purtător de cuvânt al NHS a declarat că "investigațiile privind incidentele de siguranță a pacienților ar trebui să fie întotdeauna publicate, cu orice redactări necesare pentru a proteja identitățile pacienților, asigurându-se în același timp că lecțiile și învățămintele sunt clare."

Într-o declarație, Dr. David Bridle, Chief Medical Officer pentru ELFT, și-a cerut scuze familiei lui Cahan pentru deficiențele din îngrijirea sa. El spune că un membru al personalului de serviciu în acea noapte a fost concediat, în timp ce alți patru sunt acum investigați de Trust.

"Ne vom asigura că învățămintele din constatările coronerului informează munca noastră continuă de consolidare a siguranței și îngrijirii pacienților", spune Dr. Bridle.

ELFT și NHS England au termen până la 19 noiembrie pentru a răspunde. Probabil cu ochii deschiși.