पूर्वी लंदन के एक मानसिक स्वास्थ्य ट्रस्ट को औपचारिक चेतावनी दी गई है कि अगर उसने अपने कर्मचारियों की समस्याओं को ठीक नहीं किया तो और लोग मर सकते हैं – एक चेतावनी जो और भी चौंकाने वाली होती अगर मूल समस्या अनिवार्य रूप से ड्यूटी पर कर्मचारियों का झपकी लेना न होता।

ह्यूगो फ्लिंट काहन, 34, की जनवरी 2023 में न्यूहैम मानसिक स्वास्थ्य केंद्र में 22 वर्षीय साथी मरीज़ रोलांडो टोरेस-पेना द्वारा गला घोंटकर हत्या कर दी गई थी। यह सुविधा तीव्र मानसिक रूप से बीमार पुरुषों की देखभाल करती है, जिसमें, जैसा कि पता चला, आदर्श रूप से ऐसे कर्मचारी शामिल होते हैं जो जाग रहे हों।

सितंबर में छह दिन की जांच के बाद, पूर्वी लंदन के वरिष्ठ कोरोनर ग्रीम इरविन ने निष्कर्ष निकाला कि उपेक्षा ने काहन की मृत्यु में मामूली से अधिक योगदान दिया था। उस रात, वार्ड के कर्मचारी ड्यूटी पर सोते हुए और लंबे समय तक अपने फोन पर लगे हुए पाए गए – एक स्टाफिंग मॉडल जो शायद लंबी दूरी की रेड-आई फ्लाइट के लिए अधिक उपयुक्त है, तीव्र मनोरोग वार्ड के लिए नहीं।

ईस्ट लंदन एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट (ईएलएफटी) का कहना है कि पहचानी गई कमियाँ "पूरी तरह से अस्वीकार्य" थीं और इसने इनपेशेंट सेवाओं को बेहतर बनाने के लिए "महत्वपूर्ण कार्य कार्यक्रम" शुरू किया है। ट्रस्ट के बयान में यह निर्दिष्ट नहीं किया गया कि क्या "जागते रहना" उस कार्यक्रम का हिस्सा था, लेकिन कोई मान सकता है कि यह परिशिष्ट में कहीं है।

कोरोनर की भविष्य की मौतों की रोकथाम रिपोर्ट में 14 चिंताएँ उजागर की गई हैं। इनमें रोगियों का "समय पर और पूरी तरह से अवलोकन" करने में विफलता, फिर रिकॉर्ड को "इस सुरक्षित ज्ञान में कि ड्यूटी पर मौजूद कर्मचारी धोखे की रिपोर्ट या उसे बढ़ाएंगे नहीं" गलत ठहराना शामिल है। दस्तावेज़ में काहन के मिलने पर सीपीआर शुरू करने में देरी, कर्मचारियों द्वारा पुलिस को उस रात रोगियों की गतिविधियों के बारे में गुमराह करना, और दो घंटे के अनधिकृत ब्रेक लेने के लिए कर्मचारियों का आपस में मिलीभगत करना भी शामिल है।

टोरेस-पेना को 2023 में कमजोर जिम्मेदारी के आधार पर गैर-इरादतन हत्या का दोषी ठहराए जाने के बाद बिना किसी समय सीमा के अस्पताल आदेश दिया गया था।

कोरोनर ने यह चिंता भी जताई कि इनमें से कई कमियाँ उसके द्वारा पहले की गई एक जांच में सामने आई थीं। रिपोर्ट कहती है, "इस जांच के निष्कर्ष 2021 में इस अदालत के समक्ष हुई जांच के निष्कर्षों से आश्चर्यजनक रूप से समान हैं।" "उस मामले में बताए गए उपचारात्मक उपायों को ट्रस्ट द्वारा प्रभावी ढंग से लागू नहीं किया गया प्रतीत होता है।" दूसरे शब्दों में, सीक्वल मूल का थोड़ा बहुत वफादारी से अनुसरण कर रहा है।

"इस पैमाने पर बेईमानी के निष्कर्ष कोरोनरल जांच में असाधारण रूप से दुर्लभ हैं," परिवार के वकील और ह्यूगो के चचेरे भाई जेम्स काहन कहते हैं। "जनता यह स्पष्ट व्याख्या पाने की हकदार है कि ऐसा होने कैसे दिया गया और यह सुनिश्चित करने के लिए क्या किया जा रहा है कि यह कभी दोबारा न हो।"

कोरोनर ने एनएचएस इंग्लैंड की भी आलोचना की कि वह ट्रस्टों में स्वतंत्र रूप से तैयार की गई रोगी सुरक्षा रिपोर्टों को सार्वजनिक नहीं करता – एक पारदर्शिता की कमी, जिसका इस मामले में मतलब था कि कुछ गंभीर कमियों की पहचान करने वाली एक कमीशन की गई रिपोर्ट केवल जांच के माध्यम से सामने आई।

एनएचएस के एक प्रवक्ता ने कहा कि "रोगी सुरक्षा घटना जांच हमेशा प्रकाशित की जानी चाहिए, रोगियों की पहचान की रक्षा के लिए आवश्यक संपादन के साथ, जबकि यह सुनिश्चित करना चाहिए कि सबक और सीख स्पष्ट हों।"

एक बयान में, ईएलएफटी के मुख्य चिकित्सा अधिकारी डॉ डेविड ब्रिडल ने काहन की देखभाल में कमियों के लिए उनके परिवार से माफी मांगी। उनका कहना है कि उस रात ड्यूटी पर मौजूद एक कर्मचारी को निकाल दिया गया है जबकि चार अन्य अब ट्रस्ट की जांच के दायरे में हैं।

डॉ ब्रिडल कहते हैं, "हम यह सुनिश्चित करेंगे कि कोरोनर के निष्कर्षों से सीख हमारे रोगी सुरक्षा और देखभाल को मजबूत करने के निरंतर काम को सूचित करे।"

ईएलएफटी और एनएचएस इंग्लैंड के पास 19 नवंबर तक जवाब देने का समय है। शायद अपनी आँखें खुली रखते हुए।