伦敦东部一家心理健康信托机构收到正式警告，称除非解决员工问题，否则可能会有更多人死亡——如果最初的问题本质上不是员工在上班时间打瞌睡，这个警告本会更令人震惊。

34岁的雨果·弗林特·卡汉于2023年1月在纽汉心理健康中心被22岁的同病房患者罗兰多·托雷斯-佩纳勒死。该设施为急性精神疾病男性提供护理，而事实证明，理想的护理需要员工保持清醒。

在9月为期六天的死因研讯后，伦敦东部高级验尸官格雷姆·欧文得出结论，疏忽对卡汉之死的贡献并非微不足道。事发当晚，病房员工被发现长时间在岗睡觉和玩手机——这种人员配置模式或许更适合长途红眼航班，而非急性精神科病房。

东伦敦NHS基金会信托（ELFT）表示，所发现的失职行为“完全不可接受”，并已开展“重大工作计划”以改善住院服务。该信托的声明未具体说明“保持清醒”是否属于该计划的一部分，但人们猜测它应该藏在附录某处。

验尸官的《预防未来死亡》报告强调了14项关切。其中包括未能对患者进行“及时彻底的观察”，然后“在明知值班员工不会报告或升级欺骗行为的安全心理下”伪造记录。文件还提到，发现卡汉时开始心肺复苏的延迟、员工就患者当晚活动误导警方，以及员工相互勾结进行两小时未经授权的休息。

托雷斯-佩纳在2023年因减轻责任能力的过失杀人认罪后，被判处无期限的医院令。

验尸官还提出关切，称许多这些失职行为在他之前进行的一次死因研讯中已经出现。“本次研讯的发现与2021年本法庭一次研讯的发现惊人相似，”报告称。“该案中报告的补救措施似乎未得到信托的有效实施。”换句话说，续集过于忠实地追随了原作。

“在死因调查中，这种规模的欺骗行为极其罕见，”家庭律师兼雨果的表亲詹姆斯·卡汉说。“公众有权期望得到明确解释，说明这是如何被允许发生的，以及正在采取什么措施确保永不重演。”

验尸官还批评NHS英格兰未公开信托机构独立制作的患者安全报告——这种透明度缺失在此案中意味着，一份指出部分严重失职的委托报告仅通过死因研讯才得以曝光。

NHS发言人表示：“患者安全事件调查应始终公布，必要时进行删减以保护患者身份，同时确保教训和经验清晰明了。”

ELFT首席医疗官大卫·布莱德尔博士在一份声明中，就卡汉护理中的失职向其家人道歉。他表示，当晚值班的一名员工已被解雇，另外四人正接受信托调查。

“我们将确保从验尸官发现中吸取教训，融入我们持续加强患者安全和护理的工作，”布莱德尔博士说。

ELFT和NHS英格兰需在11月19日前回应。想必是睁着眼睛回应。