Психиатрический трест в восточном Лондоне получил официальное предупреждение о том, что людей может погибнуть ещё больше, если он не решит проблемы с персоналом, — предупреждение, которое звучало бы куда более шокирующе, если бы исходная проблема не сводилась, по сути, к тому, что сотрудники дрыхли на рабочем месте.

Хьюго Флинт Кахан, 34 года, был задушен 22-летним другим пациентом Роландо Торресом-Пеной в Центре психического здоровья Ньюэма в январе 2023 года. Учреждение оказывает помощь мужчинам с острыми психическими расстройствами, что, как выяснилось, в идеале предполагает наличие персонала, который бодрствует.

После шестидневного дознания в сентябре старший коронер восточного Лондона Грэм Ирвайн заключил, что халатность сыграла более чем тривиальную роль в смерти Кахана. В ту самую ночь сотрудники отделения, как было установлено, спали на работе и подолгу сидели в телефонах — модель укомплектования, возможно, больше подходящая для ночного трансатлантического рейса, чем для острого психиатрического отделения.

Фонд NHS Восточного Лондона (ELFT) заявляет, что выявленные недостатки «абсолютно неприемлемы» и что он предпринял «значительную программу работы» по улучшению стационарных услуг. В заявлении треста не уточняется, входило ли «бодрствование» в эту программу, но будем надеяться, что где-то в приложении оно упомянуто.

Отчёт коронера о предотвращении будущих смертей указывает на 14 проблем. Среди них — неспособность проводить «своевременные и тщательные наблюдения» за пациентами, а затем фальсификация записей «в полной уверенности, что дежурный персонал не сообщит о подлоге и не передаст информацию наверх». В документе также упоминаются задержки с началом сердечно-лёгочной реанимации Кахана, когда его обнаружили, введение полиции в заблуждение относительно того, чем занимались пациенты той ночью, и сговор сотрудников для двухчасовых несанкционированных перерывов.

Торрес-Пена был направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу без ограничения срока после признания вины в непредумышленном убийстве по причине уменьшенной вменяемости в 2023 году.

Коронер также выразил обеспокоенность тем, что многие из этих недостатков всплыли на предыдущем дознании, которое он проводил. «Выводы нынешнего дознания поразительно схожи с выводами дознания, проведённого этим судом в 2021 году, — говорится в отчёте. — Меры по исправлению, о которых сообщалось в том деле, по-видимому, не были эффективно реализованы трестом». Иными словами, сиквел слишком уж точно повторяет оригинал.

«Выводы о нечестности такого масштаба чрезвычайно редки в коронерском расследовании, — говорит Джеймс Кахан, семейный юрист и двоюродный брат Хьюго. — Общественность вправе ожидать чёткого объяснения того, как это стало возможным и что делается, чтобы это никогда не повторилось».

Коронер также раскритиковал NHS England за то, что независимые отчёты о безопасности пациентов в трестах не публикуются открыто, — пробел в прозрачности, который в данном случае означал, что заказанный отчёт, выявивший некоторые серьёзные недостатки, стал известен только благодаря дознанию.

Представитель NHS заявил, что «расследования инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, должны всегда публиковаться с необходимыми изъятиями для защиты личных данных пациентов, при этом уроки и выводы должны быть ясны».

В заявлении доктор Дэвид Брайдл, главный врач ELFT, принёс семье Кахана извинения за недостатки в его лечении. Он говорит, что один сотрудник, дежуривший в ту ночь, был уволен, а ещё четверо сейчас находятся под investigation треста.

«Мы обеспечим, чтобы уроки из выводов коронера легли в основу нашей продолжающейся работы по укреплению безопасности и качества помощи пациентам», — говорит доктор Брайдл.

ELFT и NHS England должны ответить до 19 ноября. Предположительно, с открытыми глазами.