Un trust de salud mental en el este de Londres ha recibido una advertencia formal de que más personas podrían morir a menos que solucione sus problemas de personal, una advertencia que sería más impactante si el problema original no fuera, esencialmente, empleados echándose una siesta en horario laboral.

Hugo Flint Cahan, de 34 años, fue estrangulado por su compañero de 22 años, Rolando Torres-Pena, en el Centro de Salud Mental de Newham en enero de 2023. La instalación brinda atención a hombres con enfermedades mentales agudas, lo que, resulta, idealmente implica personal que esté despierto.

Tras una investigación de seis días en septiembre, el forense principal del este de Londres, Graeme Irvine, concluyó que la negligencia contribuyó más que trivialmente a la muerte de Cahan. La noche en cuestión, se descubrió que el personal de la sala había estado dormido en el trabajo y usando sus teléfonos durante largos períodos, un modelo de dotación de personal quizás más adecuado para un vuelo nocturno de larga distancia que para una sala psiquiátrica aguda.

El East London NHS Foundation Trust (ELFT) dice que las fallas identificadas fueron "totalmente inaceptables" y que ha emprendido un "programa significativo de trabajo" para mejorar los servicios de pacientes hospitalizados. La declaración del trust no especificó si "mantenerse despierto" era parte de ese programa, pero uno supone que está en algún lugar del apéndice.

El informe de Prevención de Muertes Futuras del forense destaca 14 preocupaciones. Estas incluyen no realizar "observaciones oportunas y exhaustivas" de los pacientes, luego falsificar registros "con el conocimiento seguro de que el personal de turno no reportaría ni escalaría el engaño". El documento también cita retrasos en iniciar RCP a Cahan cuando fue descubierto, personal engañando a la policía sobre lo que los pacientes habían estado haciendo esa noche, y personal coludiendo entre sí para tomar descansos no autorizados de dos horas.

Torres-Pena recibió una orden hospitalaria sin límite de tiempo después de declararse culpable de homicidio involuntario por responsabilidad disminuida en 2023.

El forense también planteó preocupaciones de que muchas de estas fallas habían surgido en una investigación previa que él había conducido. "Los hallazgos en esta investigación son sorprendentemente similares a los hallazgos de una investigación ante este tribunal en 2021", dice el informe. "Las medidas correctivas reportadas en ese caso no parecen haber sido implementadas efectivamente por el trust". En otras palabras, la secuela está siguiendo al original con demasiada fidelidad.

"Los hallazgos de deshonestidad a esta escala son extraordinariamente raros en una investigación forense", dice James Cahan, el abogado de la familia y primo de Hugo. "El público tiene derecho a esperar una explicación clara de cómo se permitió que esto sucediera y qué se está haciendo para asegurar que nunca vuelva a suceder".

El forense también criticó a NHS England por no hacer públicos los informes de seguridad del paciente producidos independientemente en los trusts, una brecha de transparencia que, en este caso, significó que un informe encargado que identificaba algunas de las fallas graves solo saliera a la luz a través de la investigación.

Un portavoz de NHS dijo que "las investigaciones de incidentes de seguridad del paciente siempre deben publicarse, con las redacciones necesarias para proteger las identidades de los pacientes, mientras se asegura que las lecciones y el aprendizaje sean claros".

En una declaración, el Dr. David Bridle, Director Médico de ELFT, se disculpó con la familia de Cahan por las fallas en su cuidado. Dice que un miembro del personal de turno esa noche ha sido despedido mientras que otros cuatro están ahora bajo investigación por el Trust.

"Aseguraremos que el aprendizaje de los hallazgos del forense informe nuestro trabajo continuo para fortalecer la seguridad y el cuidado del paciente", dice el Dr. Bridle.

ELFT y NHS England tienen hasta el 19 de noviembre para responder. Presumiblemente con los ojos abiertos.