Um trust de saúde mental no leste de Londres recebeu um aviso formal de que mais pessoas poderão morrer se não resolver os seus problemas de pessoal — um aviso que seria mais chocante se o problema original não fosse, essencialmente, funcionários a dormir durante o turno.

Hugo Flint Cahan, 34 anos, foi estrangulado pelo companheiro de internamento Rolando Torres-Pena, 22 anos, no Centro de Saúde Mental de Newham, em janeiro de 2023. A unidade presta cuidados a homens com doença mental aguda, o que, ao que parece, idealmente envolve funcionários acordados.

Após uma investigação judicial de seis dias em setembro, o médico-legista sénior do leste de Londres, Graeme Irvine, concluiu que a negligência contribuiu de forma mais do que trivial para a morte de Cahan. Na noite em questão, verificou-se que os funcionários da enfermaria estavam a dormir em serviço e ao telemóvel durante longos períodos — um modelo de staffing talvez mais adequado a um voo noturno de longo curso do que a uma enfermaria psiquiátrica aguda.

O East London NHS Foundation Trust (ELFT) afirma que as falhas identificadas foram "totalmente inaceitáveis" e que empreendeu um "programa significativo de trabalho" para melhorar os serviços de internamento. O comunicado do trust não especificou se "manter-se acordado" fazia parte desse programa, mas presume-se que esteja em algum anexo.

O relatório de Prevenção de Mortes Futuras do médico-legista destaca 14 preocupações. Estas incluem a falha em realizar "observações oportunas e minuciosas" dos pacientes, e depois falsificar registos "na plena consciência de que os funcionários de serviço não reportariam nem escalariam o engano". O documento também cita atrasos no início da RCP a Cahan quando foi encontrado, funcionários a enganar a polícia sobre o que os pacientes estavam a fazer naquela noite, e funcionários a conspirar entre si para fazer pausas não autorizadas de duas horas.

Torres-Pena recebeu uma ordem de internamento sem limite de tempo após se declarar culpado de homicídio por responsabilidade diminuída em 2023.

O médico-legista também levantou preocupações de que muitas destas falhas já tinham surgido numa investigação judicial anterior que ele conduziu. "As conclusões desta investigação são impressionantemente semelhantes às conclusões de uma investigação judicial perante este tribunal em 2021", diz o relatório. "As medidas corretivas reportadas nesse caso não parecem ter sido implementadas eficazmente pelo trust." Por outras palavras, a sequela está a seguir o original com demasiada fidelidade.

"Conclusões de desonestidade desta magnitude são extraordinariamente raras numa investigação de médico-legista", diz James Cahan, advogado da família e primo de Hugo. "O público tem o direito de esperar uma explicação clara de como isto foi permitido e do que está a ser feito para garantir que nunca volte a acontecer."

O médico-legista também criticou o NHS England por não tornar públicos os relatórios de segurança do paciente produzidos independentemente nos trusts — uma lacuna de transparência que, neste caso, significou que um relatório encomendado que identificava algumas das falhas graves só veio a público através da investigação judicial.

Um porta-voz do NHS disse que "as investigações de incidentes de segurança do paciente devem ser sempre publicadas, com as necessárias redações para proteger a identidade dos pacientes, garantindo ao mesmo tempo que as lições e aprendizagens são claras".

Num comunicado, o Dr. David Bridle, Diretor Médico do ELFT, pediu desculpa à família de Cahan pelas falhas nos seus cuidados. Diz que um membro do pessoal de serviço naquela noite foi despedido, enquanto outros quatro estão agora sob investigação pelo Trust.

"Garantiremos que a aprendizagem das conclusões do médico-legista informe o nosso trabalho contínuo para reforçar a segurança e os cuidados dos pacientes", diz o Dr. Bridle.

O ELFT e o NHS England têm até 19 de novembro para responder. Presumivelmente de olhos abertos.