Un trust de santé mentale de l'est de Londres a reçu un avertissement formel selon lequel d'autres personnes pourraient mourir s'il ne règle pas ses problèmes de personnel — un avertissement qui serait plus choquant si le problème initial n'était pas, essentiellement, des employés qui piquent un somme pendant le service.

Hugo Flint Cahan, 34 ans, a été étranglé par un autre patient de 22 ans, Rolando Torres-Pena, au Newham Mental Health Centre en janvier 2023. L'établissement fournit des soins aux hommes atteints de troubles mentaux aigus, ce qui, il s'avère, implique idéalement un personnel éveillé.

À la suite d'une enquête de six jours en septembre, le coroner principal de l'est de Londres, Graeme Irvine, a conclu que la négligence avait plus que trivialement contribué à la mort de Cahan. La nuit en question, le personnel du service a été découvert endormi pendant le travail et sur son téléphone pendant de longues périodes — un modèle de dotation peut-être mieux adapté à un vol de nuit long-courrier qu'à un service psychiatrique aigu.

East London NHS Foundation Trust (ELFT) affirme que les défaillances identifiées étaient « totalement inacceptables » et qu'il a entrepris un « programme de travail important » pour améliorer les services aux patients hospitalisés. La déclaration du trust n'a pas précisé si « rester éveillé » faisait partie de ce programme, mais on suppose que c'est quelque part dans l'annexe.

Le rapport de prévention des décès futurs du coroner met en évidence 14 préoccupations. Celles-ci incluent l'échec à effectuer des « observations opportunes et approfondies » des patients, puis la falsification de dossiers « en sachant pertinemment que le personnel de service ne signalerait pas ou n'escaladerait pas la tromperie ». Le document cite également des retards dans le début de la RCR sur Cahan lorsqu'il a été découvert, le personnel induisant la police en erreur sur ce que les patients avaient fait cette nuit-là, et le personnel complotant entre eux pour prendre des pauses non autorisées de deux heures.

Torres-Pena a été placé sous ordonnance hospitalière sans limite de temps après avoir plaidé coupable d'homicide involontaire pour responsabilité diminuée en 2023.

Le coroner a également soulevé des inquiétudes quant au fait que bon nombre de ces défaillances étaient apparues lors d'une précédente enquête qu'il avait menée. « Les conclusions de cette enquête sont frappamment similaires aux conclusions d'une enquête devant ce tribunal en 2021 », indique le rapport. « Les mesures correctives signalées dans cette affaire ne semblent pas avoir été mises en œuvre efficacement par le trust. » En d'autres termes, la suite suit l'original un peu trop fidèlement.

« Des conclusions de malhonnêteté à cette échelle sont extraordinairement rares dans une enquête coroniale », déclare James Cahan, l'avocat de la famille et cousin de Hugo. « Le public est en droit d'attendre une explication claire de la façon dont cela a pu se produire et de ce qui est fait pour que cela ne se reproduise plus jamais. »

Le coroner a également critiqué NHS England pour ne pas avoir rendu publics les rapports indépendants sur la sécurité des patients dans les trusts — une lacune de transparence qui, dans ce cas, a fait qu'un rapport commandé identifiant certaines des défaillances graves n'a été révélé que par l'enquête.

Un porte-parole du NHS a déclaré que « les enquêtes sur les incidents de sécurité des patients devraient toujours être publiées, avec les caviardages nécessaires pour protéger l'identité des patients, tout en veillant à ce que les leçons et l'apprentissage soient clairs. »

Dans une déclaration, le Dr David Bridle, directeur médical d'ELFT, a présenté ses excuses à la famille de Cahan pour les défaillances dans ses soins. Il indique qu'un membre du personnel de service cette nuit-là a été licencié tandis que quatre autres font maintenant l'objet d'une enquête du Trust.

« Nous veillerons à ce que les enseignements tirés des conclusions du coroner éclairent notre travail continu pour renforcer la sécurité et les soins des patients », déclare le Dr Bridle.

ELFT et NHS England ont jusqu'au 19 novembre pour répondre. Sans doute avec les yeux ouverts.