Ein Mental Health Trust im Osten Londons hat eine formelle Warnung erhalten, dass weitere Menschen sterben könnten, wenn er seine Personalprobleme nicht in den Griff bekommt – eine Warnung, die schockierender wäre, wenn das ursprüngliche Problem nicht im Wesentlichen darin bestünde, dass Mitarbeiter während der Arbeitszeit ein Nickerchen machen.

Hugo Flint Cahan, 34, wurde im Januar 2023 im Newham Mental Health Centre von seinem 22-jährigen Mitpatienten Rolando Torres-Pena erdrosselt. Die Einrichtung betreut akut psychisch kranke Männer, was, wie sich herausstellt, idealerweise Personal voraussetzt, das wach ist.

Nach einer sechstägigen gerichtlichen Untersuchung im September kam der leitende Coroner für Ost-London, Graeme Irvine, zu dem Schluss, dass Vernachlässigung mehr als nur geringfügig zu Cahans Tod beigetragen hatte. In der fraglichen Nacht stellte man fest, dass das Personal auf der Station während des Dienstes geschlafen und lange Zeit an ihren Telefonen gewesen war – ein Personalkonzept, das vielleicht besser zu einem Langstrecken-Nachtflug als zu einer akutpsychiatrischen Station passt.

Der East London NHS Foundation Trust (ELFT) bezeichnet die festgestellten Mängel als „absolut inakzeptabel“ und erklärt, ein „bedeutendes Arbeitsprogramm“ zur Verbesserung der stationären Versorgung aufgelegt zu haben. In der Erklärung des Trusts wurde nicht angegeben, ob „Wachbleiben“ Teil dieses Programms ist, aber man darf annehmen, dass es irgendwo im Anhang steht.

Der Bericht des Coroners zur Verhütung künftiger Todesfälle nennt 14 Bedenken. Dazu gehören das Versäumnis, „rechtzeitige und gründliche Beobachtungen“ der Patienten durchzuführen, und anschließend das Fälschen von Aufzeichnungen „in der sicheren Gewissheit, dass das diensthabende Personal die Täuschung nicht melden oder eskalieren würde“. Das Dokument führt außerdem Verzögerungen beim Beginn der Wiederbelebung Cahans nach seiner Entdeckung an, die Irreführung der Polizei durch Mitarbeiter darüber, was die Patienten in jener Nacht getan hatten, sowie Absprachen unter Mitarbeitern für unerlaubte zweistündige Pausen.

Torres-Pena wurde 2023 nach einem Schuldeingeständnis wegen Totschlags bei verminderter Schuldfähigkeit in eine unbefristete psychiatrische Unterbringung eingewiesen.

Der Coroner äußerte zudem Bedenken, dass viele dieser Mängel bereits bei einer früheren von ihm durchgeführten gerichtlichen Untersuchung aufgetaucht waren. „Die Feststellungen in dieser Untersuchung sind auffallend ähnlich denen einer Untersuchung vor diesem Gericht im Jahr 2021“, heißt es in dem Bericht. „Die in jenem Fall gemeldeten Abhilfemaßnahmen scheinen vom Trust nicht wirksam umgesetzt worden zu sein.“ Mit anderen Worten: Die Fortsetzung hält sich etwas zu treu an das Original.

„Lügen in diesem Ausmaß sind bei einer gerichtlichen Untersuchung außerordentlich selten“, sagt James Cahan, der Anwalt der Familie und Hugos Cousin. „Die Öffentlichkeit darf eine klare Erklärung erwarten, wie das zugelassen werden konnte und was getan wird, um sicherzustellen, dass es nie wieder vorkommt.“

Der Coroner kritisierte außerdem NHS England dafür, unabhängig erstellte Berichte zur Patientensicherheit in Trusts nicht öffentlich zugänglich zu machen – eine Transparenzlücke, die in diesem Fall dazu führte, dass ein in Auftrag gegebener Bericht, der einige der schwerwiegenden Mängel benannte, erst durch die gerichtliche Untersuchung ans Licht kam.

Ein NHS-Sprecher sagte: „Untersuchungen zu Vorfällen mit Patientensicherheit sollten immer veröffentlicht werden, mit allen notwendigen Schwärzungen zum Schutz der Identität der Patienten, während sichergestellt wird, dass die Lehren und Erkenntnisse klar sind.“

In einer Erklärung entschuldigte sich Dr. David Bridle, Chief Medical Officer des ELFT, bei Cahans Familie für die Mängel in seiner Versorgung. Er sagt, ein in jener Nacht diensthabendes Teammitglied sei entlassen worden, während vier weitere nun vom Trust untersucht würden.

„Wir werden sicherstellen, dass die Lehren aus den Feststellungen des Coroners in unsere fortlaufende Arbeit zur Stärkung der Patientensicherheit und Versorgung einfließen“, sagt Dr. Bridle.

ELFT und NHS England haben bis zum 19. November Zeit zu reagieren. Vermutlich mit offenen Augen.