Un trust di salute mentale nell'est di Londra ha ricevuto un avvertimento formale che altre persone potrebbero morire se non risolve i suoi problemi di personale - un avvertimento che sarebbe più scioccante se il problema originale non fosse, essenzialmente, il personale che schiaccia un pisolino in servizio.

Hugo Flint Cahan, 34 anni, è stato strangolato dal compagno di reparto ventiduenne Rolando Torres-Pena al Newham Mental Health Centre nel gennaio 2023. La struttura fornisce cure per uomini con gravi disturbi mentali, il che, a quanto pare, idealmente richiede personale sveglio.

Dopo un'inchiesta di sei giorni a settembre, il coroner senior per l'est di Londra Graeme Irvine ha concluso che la negligenza aveva contribuito in modo non banale alla morte di Cahan. La notte in questione, il personale del reparto è stato trovato addormentato sul lavoro e al telefono per lunghi periodi - un modello di organico forse più adatto a un volo notturno a lungo raggio che a un reparto psichiatrico acuto.

L'East London NHS Foundation Trust (ELFT) afferma che le mancanze identificate sono state "del tutto inaccettabili" e che ha intrapreso un "significativo programma di lavoro" per migliorare i servizi per i pazienti ricoverati. La dichiarazione del trust non specifica se "restare svegli" faccia parte di quel programma, ma si presume che sia da qualche parte nell'appendice.

Il rapporto del coroner sulla Prevenzione di Morti Future evidenzia 14 preoccupazioni. Queste includono il mancato svolgimento di "osservazioni tempestive e approfondite" dei pazienti, e poi la falsificazione dei registri "nella sicura consapevolezza che il personale in servizio non avrebbe segnalato o escalato l'inganno". Il documento cita anche ritardi nell'iniziare la RCP su Cahan quando è stato scoperto, personale che ha fuorviato la polizia su ciò che i pazienti avevano fatto quella notte, e personale che ha colluso tra loro per prendere pause non autorizzate di due ore.

Torres-Pena è stato sottoposto a un ordine di ricovero senza limite di tempo dopo essersi dichiarato colpevole di omicidio colposo per responsabilità diminuita nel 2023.

Il coroner ha anche sollevato preoccupazioni sul fatto che molte di queste mancanze erano emerse in una precedente inchiesta da lui condotta. "I risultati di questa inchiesta sono sorprendentemente simili ai risultati di un'inchiesta davanti a questa corte nel 2021", si legge nel rapporto. "Le misure correttive riportate in quel caso non sembrano essere state attuate efficacemente dal trust." In altre parole, il sequel sta seguendo l'originale un po' troppo fedelmente.

"Riscontri di disonestà su questa scala sono straordinariamente rari in un'indagine coroneriale", afferma James Cahan, avvocato della famiglia e cugino di Hugo. "Il pubblico ha il diritto di aspettarsi una chiara spiegazione di come ciò sia stato permesso e di cosa si stia facendo per garantire che non accada mai più."

Il coroner ha anche criticato NHS England per non aver reso pubblici i rapporti indipendenti sulla sicurezza dei pazienti presso i trust - una lacuna di trasparenza che, in questo caso, ha significato che un rapporto commissionato che identificava alcune delle gravi mancanze è venuto alla luce solo attraverso l'inchiesta.

Un portavoce dell'NHS ha dichiarato che "le indagini sugli incidenti di sicurezza dei pazienti dovrebbero sempre essere pubblicate, con eventuali redazioni necessarie per proteggere l'identità dei pazienti, assicurando al contempo che le lezioni e l'apprendimento siano chiari".

In una dichiarazione, il dottor David Bridle, Chief Medical Officer per ELFT, si è scusato con la famiglia di Cahan per le mancanze nella sua cura. Afferma che un membro del personale in servizio quella notte è stato licenziato mentre altri quattro sono ora sotto indagine da parte del Trust.

"Ci assicureremo che l'apprendimento dai risultati del coroner informi il nostro lavoro continuo per rafforzare la sicurezza e la cura dei pazienti", afferma il dottor Bridle.

ELFT e NHS England hanno tempo fino al 19 novembre per rispondere. Presumibilmente con gli occhi aperti.