تلقى ائتمان للصحة النفسية في شرق لندن تحذيرًا رسميًا بأن المزيد من الناس قد يموتون ما لم يصلح مشاكل موظفيه - وهو تحذير كان سيكون أكثر إثارة للصدمة لولا أن المشكلة الأصلية كانت، في جوهرها، غفوة الموظفين أثناء ساعات العمل.

خُنق هوغو فلينت كاهان، 34 عامًا، على يد زميله المريض رولاندو توريس-بينيا، 22 عامًا، في مركز نيومهام للصحة النفسية في يناير 2023. تقدم المنشأة الرعاية للرجال المصابين بمرض نفسي حاد، والذي، كما تبين، يتضمن مثاليًا موظفين مستيقظين.

بعد تحقيق استمر ستة أيام في سبتمبر، خلص كبير الأطباء الشرعيين في شرق لندن، غرايم إيرفين، إلى أن الإهمال ساهم بأكثر من شكل تافه في وفاة كاهان. في الليلة المعنية، وُجد الموظفون في العنبر نائمين أثناء العمل وعلى هواتفهم لفترات طويلة - وهو نموذج توظيف ربما يناسب رحلة طيران طويلة ليلية أكثر من عنبر نفسي حاد.

تقول مؤسسة الصحة الوطنية في شرق لندن (ELFT) إن الإخفاقات المحددة كانت "غير مقبولة تمامًا" وإنها شرعت في "برنامج عمل كبير" لتحسين خدمات المرضى الداخليين. لم يحدد بيان المؤسسة ما إذا كان "البقاء مستيقظًا" جزءًا من ذلك البرنامج، لكن المرء يفترض أنه في مكان ما في الملحق.

يسلط تقرير الطبيب الشرعي لمنع الوفيات المستقبلية الضوء على 14 مخاوف. تشمل هذه الفشل في إجراء "ملاحظات دقيقة وفي الوقت المناسب" للمرضى، ثم تزوير السجلات "في العلم الآمن بأن الموظفين المناوبين لن يبلغوا عن الخداع أو يصعدوه". كما يذكر الوثيقة تأخيرات في بدء الإنعاش القلبي الرئوي لكاهان عند اكتشافه، وتضليل الموظفين للشرطة بشأن ما كان المرضى يفعلونه تلك الليلة، وتواطؤ الموظفين مع بعضهم البعض لأخذ فترات راحة غير مصرح بها لمدة ساعتين.

صدر أمر بإيداع توريس-بينيا في مستشفى دون حد زمني بعد إقراره بالذنب في القتل الخطأ بسبب المسؤولية المنقوصة في 2023.

كما أثار الطبيب الشرعي مخاوف من أن العديد من هذه الإخفاقات قد ظهرت في تحقيق سابق أجراه. يقول التقرير: "النتائج في هذا التحقيق تشبه بشكل لافت نتائج تحقيق أمام هذه المحكمة في 2021". "لا يبدو أن التدابير العلاجية التي أُبلغ عنها في تلك القضية قد نُفذت بفعالية من قبل المؤسسة". بعبارة أخرى، التكملة تتبع الأصل بأمانة مفرطة.

يقول جيمس كاهان، محامي العائلة وابن عم هوغو: "نتائج الخداع بهذا الحجم نادرة للغاية في تحقيق الطب الشرعي". "يحق للجمهور أن يتوقع تفسيرًا واضحًا لكيفية السماح بحدوث ذلك وما يتم القيام به لضمان عدم حدوثه مرة أخرى".

كما انتقد الطبيب الشرعي هيئة الصحة الوطنية الإنجليزية لعدم إتاحة تقارير سلامة المرضى المنتجة بشكل مستقل في المؤسسات للجمهور - وهي فجوة في الشفافية، في هذه الحالة، تعني أن تقريرًا مكلفًا يحدد بعض الإخفاقات الخطيرة لم يظهر إلا من خلال التحقيق.

قال متحدث باسم هيئة الصحة الوطنية: "يجب دائمًا نشر تحقيقات حوادث سلامة المرضى، مع أي حجب ضروري لحماية هويات المرضى، مع التأكد من وضوح الدروس والتعلم".

في بيان، اعتذر الدكتور ديفيد بريدل، كبير المسؤولين الطبيين في ELFT، لعائلة كاهان عن الإخفاقات في رعايته. يقول إن أحد الموظفين المناوبين تلك الليلة قد تم طرده بينما يخضع أربعة آخرون الآن للتحقيق من قبل المؤسسة.

يقول الدكتور بريدل: "سنضمن أن التعلم من نتائج الطبيب الشرعي يغذي عملنا المستمر لتعزيز سلامة المرضى والرعاية".

أمام ELFT وهيئة الصحة الوطنية الإنجليزية حتى 19 نوفمبر للرد. من المفترض أن يكونوا بعيون مفتوحة.