Doğu Londra'daki bir ruh sağlığı vakfı, personel sorunlarını çözmediği takdirde daha fazla kişinin ölebileceği konusunda resmi bir uyarı aldı - bu uyarı, asıl sorun temelde personelin mesai saatlerinde şekerleme yapması olmasaydı daha da şok edici olurdu.

34 yaşındaki Hugo Flint Cahan, Ocak 2023'te Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde 22 yaşındaki diğer hasta Rolando Torres-Pena tarafından boğularak öldürüldü. Tesis, akut ruhsal hastalığı olan erkeklere bakım sağlıyor; ki bu da ideal olarak uyanık olan personeli gerektiriyor.

Eylül ayında altı gün süren bir soruşturmanın ardından, Doğu Londra kıdemli adli tabibi Graeme Irvine, ihmalin Cahan'ın ölümüne önemsiz olmayan bir katkıda bulunduğu sonucuna vardı. Söz konusu gece, koğuştaki personelin iş başında uyuduğu ve uzun süreler boyunca telefonlarıyla ilgilendiği tespit edildi - bu personel modeli belki de akut psikiyatri koğuşundan çok uzun mesafeli bir gece uçuşuna daha uygun.

Doğu Londra NHS Vakfı (ELFT), tespit edilen eksikliklerin "tamamen kabul edilemez" olduğunu ve yatan hasta hizmetlerini iyileştirmek için "önemli bir çalışma programı" yürüttüğünü söylüyor. Vakfın açıklaması, "uyanık kalmanın" bu programın bir parçası olup olmadığını belirtmedi, ancak bunun eklerde bir yerde olduğu varsayılabilir.

Adli tabibin Gelecekteki Ölümleri Önleme raporu 14 endişeyi vurguluyor. Bunlar arasında hastaların "zamanında ve kapsamlı gözlemlerinin" yapılmaması ve ardından "nöbetteki personelin aldatmacayı bildirmeyeceği veya tırmandırmayacağı güvencesiyle" kayıtların tahrif edilmesi yer alıyor. Belge ayrıca Cahan keşfedildiğinde CPR'a başlanmasındaki gecikmeleri, personelin o gece hastaların ne yaptığı konusunda polisi yanıltmasını ve personelin iki saatlik izinsiz molalar vermek için birbirleriyle işbirliği yapmasını da aktarıyor.

Torres-Pena, 2023'te azaltılmış sorumluluk nedeniyle adam öldürme suçunu kabul ettikten sonra süresiz bir hastane emri aldı.

Adli tabip ayrıca bu eksikliklerin çoğunun daha önce yürüttüğü bir soruşturmada da ortaya çıktığına dair endişelerini dile getirdi. Raporda, "Bu soruşturmadaki bulgular, 2021'de bu mahkeme önündeki bir soruşturmanın bulgularıyla çarpıcı biçimde benzerlik gösteriyor" deniyor. "O davada bildirilen düzeltici önlemler, vakıf tarafından etkili bir şekilde uygulanmamış görünüyor." Yani devam filmi, orijinali biraz fazla sadakatle takip ediyor.

Aile avukatı ve Hugo'nun kuzeni James Cahan, "Bu ölçekte sahtekârlık bulguları bir adli soruşturmada son derece nadirdir" diyor. "Halk, bunun nasıl olmasına izin verildiğine ve bir daha asla yaşanmaması için neler yapıldığına dair net bir açıklama beklemeye hakkı var."

Adli tabip ayrıca NHS England'ı, vakıflarda bağımsız olarak üretilen hasta güvenliği raporlarını kamuya açık hale getirmediği için eleştirdi - bu şeffaflık boşluğu, bu durumda, ciddi eksikliklerden bazılarını tanımlayan sipariş edilmiş bir raporun yalnızca soruşturma yoluyla ortaya çıkması anlamına geliyordu.

Bir NHS sözcüsü, "hasta güvenliği olay soruşturmaları her zaman yayımlanmalıdır; hastaların kimliklerini korumak için gerekli düzeltmeler yapılmalı ve dersler ile öğrenilenlerin net olması sağlanmalıdır" dedi.

ELFT Baş Tıbbi Sorumlusu Dr. David Bridle bir açıklamada, Cahan'ın ailesinden bakımındaki eksiklikler için özür diledi. O gece nöbette olan bir personelin işten çıkarıldığını, dört kişinin ise şu anda Vakıf tarafından soruşturulduğunu söylüyor.

Dr. Bridle, "Adli tabibin bulgularından öğrenilenlerin, hasta güvenliğini ve bakımını güçlendirmeye yönelik devam eden çalışmalarımıza katkı sağlamasını sağlayacağız" diyor.

ELFT ve NHS England'ın 19 Kasım'a kadar yanıt vermesi gerekiyor. Muhtemelen gözleri açık bir şekilde.