Fundusz zdrowia psychicznego we wschodnim Londynie otrzymał formalne ostrzeżenie, że więcej osób może umrzeć, jeśli nie rozwiąże problemów kadrowych – ostrzeżenie, które byłoby bardziej szokujące, gdyby pierwotny problem nie polegał zasadniczo na tym, że personel ucinał sobie drzemki w pracy.

Hugo Flint Cahan, 34 lata, został uduszony przez 22-letniego współpacjenta Rolando Torresa-Penę w Newham Mental Health Centre w styczniu 2023 roku. Placówka zapewnia opiekę mężczyznom z ostrymi zaburzeniami psychicznymi, co – jak się okazuje – idealnie wymagałoby personelu, który nie śpi.

Po sześciodniowym dochodzeniu we wrześniu starszy koroner wschodniego Londynu Graeme Irvine uznał, że zaniedbanie w więcej niż trywialnym stopniu przyczyniło się do śmierci Cahana. W feralną noc personel na oddziale spał w pracy i przez długie godziny korzystał z telefonów – model kadrowy być może lepiej pasujący do nocnego lotu długodystansowego niż do ostrego oddziału psychiatrycznego.

East London NHS Foundation Trust (ELFT) twierdzi, że zidentyfikowane uchybienia były „całkowicie nie do przyjęcia” i że podjęto „znaczący program prac” w celu poprawy usług stacjonarnych. W oświadczeniu funduszu nie sprecyzowano, czy „pozostawanie przytomnym” jest częścią tego programu, ale można przypuszczać, że znajduje się gdzieś w załączniku.

Raport koronera Prevention of Future Deaths wskazuje 14 zastrzeżeń. Należą do nich: brak „terminowych i dokładnych obserwacji” pacjentów, a następnie fałszowanie dokumentacji „w bezpiecznym przekonaniu, że personel na służbie nie zgłosi ani nie eskaluje oszustwa”. Dokument cytuje również opóźnienia w rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej u Cahana, gdy został znaleziony, wprowadzanie policji w błąd przez personel co do tego, co pacjenci robili tej nocy, oraz zmowę personelu w celu brania dwugodzinnych nieautoryzowanych przerw.

Torres-Pena otrzymał nakaz hospitalizacji bez ograniczenia czasu po przyznaniu się do winy za nieumyślne spowodowanie śmierci w stanie ograniczonej poczytalności w 2023 roku.

Koroner wyraził również obawy, że wiele z tych uchybień pojawiło się już podczas wcześniejszego dochodzenia, które prowadził. „Ustalenia z tego dochodzenia są uderzająco podobne do ustaleń z dochodzenia przed tym sądem w 2021 roku” – czytamy w raporcie. „Środki naprawcze zgłoszone w tamtej sprawie najwyraźniej nie zostały skutecznie wdrożone przez fundusz”. Innymi słowy, sequel zbyt wiernie podąża za oryginałem.

„Ustalenia dotyczące nieuczciwości na taką skalę są niezwykle rzadkie w dochodzeniu koronerskim” – mówi James Cahan, prawnik rodziny i kuzyn Hugona. „Społeczeństwo ma prawo oczekiwać jasnego wyjaśnienia, jak do tego doszło i co się robi, aby to się nigdy więcej nie powtórzyło”.

Koroner skrytykował również NHS England za nieudostępnianie publicznie niezależnie sporządzanych raportów o bezpieczeństwie pacjentów w funduszach – luka w przejrzystości, która w tym przypadku oznaczała, że zlecony raport identyfikujący niektóre poważne uchybienia ujawniono dopiero podczas dochodzenia.

Rzecznik NHS powiedział, że „dochodzenia w sprawie incydentów dotyczących bezpieczeństwa pacjentów powinny być zawsze publikowane, z niezbędnymi redakcjami w celu ochrony tożsamości pacjentów, przy jednoczesnym zapewnieniu, że wnioski i nauka są jasne”.

W oświadczeniu dr David Bridle, dyrektor medyczny ELFT, przeprosił rodzinę Cahana za uchybienia w jego opiece. Mówi, że jeden członek personelu pełniący służbę tej nocy został zwolniony, a czterech innych jest obecnie przedmiotem dochodzenia prowadzonego przez fundusz.

„Zapewnimy, że wnioski z ustaleń koronera będą kształtować naszą dalszą pracę na rzecz wzmocnienia bezpieczeństwa i opieki nad pacjentami” – mówi dr Bridle.

ELFT i NHS England mają czas do 19 listopada na odpowiedź. Przypuszczalnie z otwartymi oczami.