Een ggz-trust in Oost-Londen heeft een formele waarschuwing gekregen dat er meer mensen kunnen sterven als het zijn personeelsproblemen niet oplost – een waarschuwing die schokkender zou zijn als het oorspronkelijke probleem niet in wezen was dat personeel tijdens diensttijd lag te dutten.

Hugo Flint Cahan, 34, werd in januari 2023 gewurgd door medepatiënt Rolando Torres-Pena, 22, in het Newham Mental Health Centre. De instelling biedt zorg aan acuut psychisch zieke mannen, wat, zo blijkt, idealiter personeel vereist dat wakker is.

Na een zesdaagse gerechtelijke lijkschouwingszitting in september concludeerde senior rechter-onderzoeker voor Oost-Londen Graeme Irvine dat nalatigheid meer dan triviaal had bijgedragen aan Cahans dood. In de bewuste nacht bleek het personeel op de afdeling in slaap te zijn gevallen tijdens het werk en lange perioden op hun telefoons te hebben gezeten – een personeelsmodel dat misschien beter past bij een langeafstandsvlucht dan bij een acute psychiatrische afdeling.

East London NHS Foundation Trust (ELFT) zegt dat de geconstateerde tekortkomingen "volstrekt onaanvaardbaar" zijn en dat het een "significant werkprogramma" is begonnen om de klinische diensten te verbeteren. In de verklaring van de trust stond niet of "wakker blijven" deel uitmaakt van dat programma, maar je mag aannemen dat het ergens in de bijlage staat.

Het Prevention of Future Deaths-rapport van de rechter-onderzoeker belicht 14 zorgen. Daaronder vallen het nalaten van "tijdige en grondige observaties" van patiënten, en vervolgens het vervalsen van dossiers "in de veilige wetenschap dat het dienstdoende personeel de misleiding niet zou melden of escaleren." Het document noemt ook vertragingen bij het starten van reanimatie bij Cahan toen hij werd gevonden, personeel dat de politie misleidde over wat de patiënten die nacht hadden gedaan, en personeel dat onderling samenspande om ongeoorloofde pauzes van twee uur te nemen.

Torres-Pena kreeg een ziekenhuisbevel zonder tijdslimiet nadat hij in 2023 schuldig had gepleit aan doodslag door verminderde toerekeningsvatbaarheid.

De rechter-onderzoeker uitte ook zorgen dat veel van deze tekortkomingen al eerder aan het licht waren gekomen bij een eerdere lijkschouwingszitting die hij had geleid. "De bevindingen in deze zitting lijken opvallend veel op de bevindingen van een zitting voor deze rechtbank in 2021," staat in het rapport. "De herstelmaatregelen die in die zaak werden gerapporteerd, lijken niet effectief te zijn uitgevoerd door de trust." Met andere woorden, de sequel volgt het origineel iets te trouw.

"Bevindingen van oneerlijkheid op deze schaal zijn buitengewoon zeldzaam in een gerechtelijk lijkschouwingsonderzoek," zegt James Cahan, de familieadvocaat en neef van Hugo. "Het publiek mag een duidelijke uitleg verwachten over hoe dit heeft kunnen gebeuren en wat er wordt gedaan om te zorgen dat het nooit meer gebeurt."

De rechter-onderzoeker bekritiseerde ook NHS England omdat het onafhankelijk opgestelde rapporten over patiëntveiligheid bij trusts niet openbaar maakt – een transparantiekloof die in dit geval betekende dat een in opdracht gemaakt rapport waarin enkele van de ernstige tekortkomingen werden geïdentificeerd, pas via de lijkschouwingszitting aan het licht kwam.

Een woordvoerder van de NHS zei dat "onderzoeken naar incidenten met patiëntveiligheid altijd gepubliceerd moeten worden, met eventuele noodzakelijke redacties om de identiteit van patiënten te beschermen, terwijl de lessen en leerpunten duidelijk moeten zijn."

In een verklaring verontschuldigde dr. David Bridle, Chief Medical Officer van ELFT, zich tegenover Cahans familie voor de tekortkomingen in zijn zorg. Hij zegt dat één personeelslid dat die nacht dienst had, is ontslagen, terwijl vier anderen nu door de Trust worden onderzocht.

"We zullen ervoor zorgen dat de leerpunten uit de bevindingen van de rechter-onderzoeker ons blijvende werk versterken om de patiëntveiligheid en zorg te verbeteren," zegt dr. Bridle.

ELFT en NHS England hebben tot 19 november om te reageren. Vermoedelijk met hun ogen open.