Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust heeft de volledige verantwoordelijkheid op zich genomen voor 24 fouten in de zorg die leidden tot de dood van de 21 maanden oude Eleanor Hazel Aldred-Owen op 2 oktober 2023. Een lijkschouwer concludeerde dat ze stierf als gevolg van een noodlottig ongeval, waaraan nalatigheid heeft bijgedragen - een zin die zowel klinisch als verwoestend is.

Eleanor onderging op 29 september 2023 een routinematige operatie voor craniosynostose, een aangeboren afwijking aan de schedel. De ingreep verliep zoals gepland, afgezien van het per ongeluk verwijderen van de beademingsbuis die tijdens de narcose werd gebruikt, die door de anesthesist werd vervangen en de operatie werd voortgezet. Tijdens het herstel had ze een verhoogde hartslag en had ze zuurstof nodig, en er werd besloten om te starten met AIRVO, een soort hoogdebiet bevochtigde zuurstof, wat niet gedocumenteerd en niet voorgeschreven was in overeenstemming met de richtlijnen van de trust. Na haar operatie ontwikkelde Eleanor een ingeklapte long als gevolg van de operatie.

Een radioloog slaagde er niet in om haar afwijkende röntgenfoto van de borstkas te melden aan iemand op de afdeling. De arts beoordeelde deze niet onmiddellijk omdat ze op de spoedeisende hulp een ander kind aan het beoordelen was. Eleanor kreeg een hartstilstand voordat de ingeklapte long werd geïdentificeerd en behandeld, wat leidde tot onoverkomelijk hersenletsel. Ze stierf in de armen van haar ouders.

Een onderzoek vond 24 fouten in de zorg die tot haar dood leidden. Deze omvatten het niet correct berekenen van haar Paediatric Early Warning System-score bij meerdere gelegenheden, wat tot een veel eerder medisch onderzoek en röntgenfoto van de borstkas zou hebben geleid.

Haar familie, uit Mold, Flintshire, zei dat ze sindsdien met "ondraaglijke" schuld en trauma hebben geleefd. Eleanors vader Chaz zei: "Niet weten hoe of waarom Eleanor stierf was de belangrijkste factor en wat ons op de been hield was gerechtigheid voor haar. De echte overwinning is ervoor zorgen dat wat er met Eleanor is gebeurd niet met iemand anders gebeurt. Geen enkel ander gezin of kind zal hoeven doormaken wat wij hebben doorgemaakt."

Hij voegde eraan toe dat zowel hij als zijn vrouw Rachel "vrij zeker wisten dat het nalatig was", maar zich de omvang niet realiseerden en "overgeleverd waren aan wat Alder Hey ons vertelde". "Ze zeiden dat het een schending van de zorgplicht was en geen grove nalatigheid, en het duurde lang voordat de trust dat toegaf." Hij zei dat de trust "gedwongen werd om grove nalatigheid toe te geven" het moeilijkste was.

In een verklaring zei haar familie: "Eleanors dood was te voorkomen en had niet mogen gebeuren. Als ouders is de schuld ondraaglijk, ook al weten we dat Eleanor in de steek werd gelaten door de trust en niet door ons. We zijn als mensen onomkeerbaar veranderd. We rouwen niet alleen voortdurend om haar, we rouwen om de mensen die we vroeger waren toen onze dochter er nog was." Ze zeiden dat ze de veranderingen erkennen die de trust heeft doorgevoerd na Eleanors dood, maar dat deze "op de juiste manier moesten worden gebruikt, onder toezicht gehouden en de zorg voor andere kinderen veiliger moesten maken".

Chaz zei dat er twee postoperatieve procedures bij Alder Hey zijn ingevoerd en vernoemd naar Eleanor, en dat de veranderingen die het ziekenhuis had doorgevoerd Eleanors erfenis waren en iets waar hij en zijn vrouw trots op konden zijn.

Lynda Reynolds, de advocaat van de familie en partner bij Hugh James, zei dat het "een onvoorstelbaar tragische zaak" was. "Eleanors ouders vertrouwden erop dat Alder Hey Children's Hospital voor hun dochter zou zorgen en werden in de steek gelaten. Voor Eleanors familie zijn de erkenning van verantwoordelijkheid en de publieke excuses van de trust belangrijk, maar dit volgt op een lang en pijnlijk proces. We hopen dat de veranderingen die de trust heeft doorgevoerd de zorg voor andere kinderen veiliger blijven maken."

Alder Hey Children's NHS Foundation Trust zei dat "het schokkende verlies van Eleanor een permanent litteken bij ons allemaal heeft achtergelaten". "We zijn diepbedroefd dat we Eleanor en haar familie in de steek hebben gelaten en we willen ervoor zorgen dat een dergelijke tragedie niet opnieuw gebeurt." Er werd aan toegevoegd dat de gemiste kansen, waaronder het niet escaleren van grof afwijkende röntgenfoto's, ertoe leidden dat het een duidelijk escalatieproces binnen de radiologieafdeling introduceerde voor grof afwijkende en tijds kritieke bevindingen. De trust aanvaardde de volledige verantwoordelijkheid voor deze fouten.