Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trustは、2023年10月2日に21ヶ月のEleanor Hazel Aldred-Owenちゃんが死亡した原因となった24のケア上の失敗について、全責任を負うと認めた。検死官は、彼女の死は「不慮の事故」であり「過失が寄与した」と結論づけた——臨床的でありながら壊滅的な響きを持つ表現だ。

Eleanorちゃんは2023年9月29日、頭蓋骨の先天異常である頭蓋骨縫合早期癒合症のための定例手術を受けた。麻酔中に使用された呼吸チューブが誤って抜去された以外は、手術は予定通りに進み、麻酔科医が再挿入して手術は続行された。回復中、彼女は心拍数が上昇し酸素を必要とし、高流量加湿酸素の一種であるAIRVOを開始する決定がなされたが、これは記録もされず、トラストのガイドラインに従って処方もされていなかった。手術後、Eleanorちゃんは手術の結果として肺が虚脱した。

放射線技師は彼女の異常な胸部X線写真を病棟の誰にも知らせなかった。医師は別の子供を救急外来で診察中だったため、すぐに確認しなかった。虚脱した肺が特定され治療される前に、Eleanorちゃんは心停止を起こし、生存不可能な脳損傷を引き起こした。彼女は両親の腕の中で亡くなった。

調査により、彼女の死につながった24のケア上の失敗が判明した。これには、数回にわたり小児早期警告システムのスコアを正確に計算しなかったことが含まれ、それがなされていればはるかに早い医学的レビューと胸部X線につながっていたはずだった。

フリントシャー州モールド出身の家族は、それ以来「耐え難い」罪悪感とトラウマを抱えて生きてきたと述べた。Eleanorちゃんの父親Chazさんはこう語った。「Eleanorがどうして、なぜ亡くなったのかわからないことが鍵となる要因であり、私たちを支えてきたのは彼女のための正義でした。本当の勝利は、Eleanorに起きたことが他の誰にも起きないようにすることです。他の家族や子供が私たちと同じ経験をしなくて済むように」。

彼は、自分と妻のRachelさんは「それが過失であることはかなり確信していた」が、その程度は認識しておらず、「Alder Heyが私たちに言うことのなすがままだった」と付け加えた。「彼らはそれが義務違反であり重大な過失ではないと言い、トラストがそれを認めるまでに長い時間がかかりました」。彼は、トラストが「重大な過失を認めざるを得なかった」ことが最も辛いことだったと述べた。

家族は声明でこう述べた。「Eleanorの死は防ぐことができたはずであり、起こるべきではなかった。親として罪悪感は耐え難いものです。たとえEleanorが私たちではなくトラストによって失敗されたとわかっていても。私たちは人間として不可逆的に変わってしまいました。私たちは彼女を絶えず悼むだけでなく、娘がいた頃の自分たち自身を悼んでいます」。彼らは、Eleanorの死後にトラストが実施した変更を認識しているが、それらは「適切に使用され、レビューされ続け、他の子供たちのケアをより安全にする」必要があると述べた。

Chazさんは、術後の2つの手順がAlder Heyに導入され、Eleanorの名を冠されたこと、病院が実施した変更はEleanorの遺産であり、自分と妻が誇りにできることだと述べた。

家族の弁護士でHugh JamesのパートナーであるLynda Reynolds氏は、「想像を絶する悲劇的な事件」だと述べた。「Eleanorの両親は娘のケアをAlder Hey Children's Hospitalに託し、裏切られました。Eleanorの家族にとって、トラストの責任の受諾と公的な謝罪は重要ですが、これは長く苦しいプロセスの後に行われました。トラストが実施した変更が他の子供たちのケアをより安全にし続けることを願っています」。

Alder Hey Children's NHS Foundation Trustは、「Eleanorの衝撃的な喪失は私たち全員に永久的な傷を残しました」と述べた。「私たちがEleanorとその家族を失敗したことを心碎く思い、このような悲劇が再び起こらないようにしたい」。また、著しく異常なX線所見をエスカレーションしなかったことを含む逸失した機会により、放射線科内で著しく異常で時間的に重要な所見のための明確なエスカレーション・プロセスを導入したと付け加えた。トラストはこれらの失敗に対して全責任を負うと認めた。