L'Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust si è assunto la piena responsabilità per 24 errori nell'assistenza che hanno portato alla morte della piccola Eleanor Hazel Aldred-Owen, di 21 mesi, il 2 ottobre 2023. Un coroner ha concluso che è morta per un incidente, contribuito da negligenza – una frase che riesce a essere sia clinica che devastante.

Eleanor era stata sottoposta a un intervento di routine per la craniosinostosi, un difetto congenito che colpisce il cranio, il 29 settembre 2023. La procedura si è svolta come previsto, a parte la rimozione accidentale del tubo respiratorio usato durante l'anestesia, che è stato sostituito dall'anestesista e l'intervento è proseguito. Durante la fase di recupero, ha avuto un aumento della frequenza cardiaca e ha avuto bisogno di ossigeno, e si è deciso di iniziare l'AIRVO, un tipo di ossigeno umidificato ad alto flusso, che non è stato documentato né prescritto in conformità con le linee guida del trust. Dopo l'operazione, Eleanor ha sviluppato un polmone collassato a causa dell'intervento.

Un radiologo non ha segnalato la sua radiografia del torace anomala a nessuno nel reparto. Il medico non l'ha esaminata immediatamente perché era al pronto soccorso a visitare un altro bambino. Eleanor ha subito un arresto cardiaco prima che il polmone collassato fosse identificato e trattato, causando una lesione cerebrale non sopravvivibile. È morta tra le braccia dei suoi genitori.

Un'indagine ha rilevato 24 errori nell'assistenza che hanno causato la sua morte. Questi includevano la mancata corretta valutazione del suo punteggio del Sistema di Allerta Precoce Pediatrica in diverse occasioni, che avrebbe portato a una revisione medica e a una radiografia del torace molto prima.

La sua famiglia, di Mold, Flintshire, ha dichiarato di aver convissuto con un senso di colpa e un trauma "insopportabili" da allora. Il papà di Eleanor, Chaz, ha detto: "Non sapere come o perché Eleanor è morta è stato il fattore chiave e ciò che ci ha tenuti in piedi è stata la giustizia per lei. La vera vittoria è assicurarsi che ciò che è successo a Eleanor non accada a nessun altro. Nessun'altra famiglia o bambino dovrà passare quello che abbiamo passato noi."

Ha aggiunto che sia lui che sua moglie Rachel erano "abbastanza certi che si trattasse di negligenza" ma non si rendevano conto della portata e erano "in balia di ciò che l'Alder Hey ci diceva". "Dicevano che era una violazione del dovere e non una negligenza grave e ci è voluto molto tempo perché il trust lo ammettesse." Ha detto che il trust "essere costretto ad ammettere una negligenza grave" è stata la cosa più difficile.

In una dichiarazione, la sua famiglia ha detto: "La morte di Eleanor era prevenibile e non sarebbe dovuta accadere. Come genitori, il senso di colpa è insopportabile, anche se sappiamo che Eleanor è stata tradita dal trust e non da noi. Siamo cambiati irreversibilmente come persone. Non piangiamo solo costantemente per lei, piangiamo per le persone che eravamo quando nostra figlia era qui." Hanno detto di riconoscere i cambiamenti che il trust ha implementato dopo la morte di Eleanor, ma questi dovevano essere "usati correttamente, tenuti sotto revisione e rendere l'assistenza più sicura per gli altri bambini".

Chaz ha detto che due procedure post-operatorie sono state introdotte all'Alder Hey e intitolate a Eleanor, e i cambiamenti messi in atto dall'ospedale erano l'eredità di Eleanor e qualcosa di cui lui e sua moglie potevano essere orgogliosi.

Lynda Reynolds, avvocato della famiglia e partner di Hugh James, ha detto che è stato "un caso tragicamente inimmaginabile". "I genitori di Eleanor hanno riposto la loro fiducia nell'Alder Hey Children's Hospital per prendersi cura della loro figlia e sono stati delusi. Per la famiglia di Eleanor, l'accettazione di responsabilità e le scuse pubbliche del trust sono importanti, ma ciò segue un processo lungo e doloroso. Speriamo che i cambiamenti implementati dal trust continuino a rendere l'assistenza più sicura per gli altri bambini."

L'Alder Hey Children's NHS Foundation Trust ha dichiarato che "la perdita scioccante di Eleanor ha lasciato un segno permanente in tutti noi". "Siamo devastati dal fatto di aver fallito con Eleanor e la sua famiglia e vogliamo assicurarci che una tale tragedia non accada di nuovo." Ha aggiunto che le opportunità mancate, inclusa la mancata escalation di risultati radiologici gravemente anomali, li hanno portati a introdurre un chiaro processo di escalation all'interno del dipartimento di radiologia per risultati gravemente anomali e critici in termini di tempo. Il trust ha accettato la piena responsabilità per questi errori.