Le Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust a assumé l'entière responsabilité de 24 défaillances dans les soins qui ont conduit à la mort d'Eleanor Hazel Aldred-Owen, 21 mois, le 2 octobre 2023. Un coroner a conclu qu'elle est décédée des suites d'une mésaventure, aggravée par la négligence – une formule qui parvient à être à la fois clinique et dévastatrice.

Eleanor avait subi une chirurgie de routine pour une craniosténose, une malformation congénitale affectant le crâne, le 29 septembre 2023. L'intervention s'est déroulée comme prévu, hormis le retrait accidentel du tube respiratoire utilisé pendant l'anesthésie, qui a été remplacé par l'anesthésiste et l'opération a continué. Pendant la convalescence, elle a présenté un rythme cardiaque élevé et a eu besoin d'oxygène, et il a été décidé de démarrer l'AIRVO, un type d'oxygène humidifié à haut débit, qui n'a pas été documenté et n'a pas été prescrit conformément aux directives de l'hôpital. Après son opération, Eleanor a développé un poumon affaissé à cause de la chirurgie.

Un radiographe n'a pas signalé sa radiographie pulmonaire anormale à quiconque dans le service. Le médecin ne l'a pas examinée immédiatement car elle était aux urgences pour examiner un autre enfant. Eleanor a subi un arrêt cardiaque avant que le poumon affaissé ne soit identifié et traité, causant une lésion cérébrale irréversible. Elle est décédée dans les bras de ses parents.

Une enquête a révélé 24 défaillances dans les soins qui ont entraîné sa mort. Celles-ci incluaient l'échec de calculer correctement son score au Système d'alerte précoce pédiatrique à plusieurs reprises, ce qui aurait conduit à un examen médical et une radiographie pulmonaire beaucoup plus précoces.

Sa famille, de Mold, Flintshire, a déclaré qu'elle vivait avec une culpabilité et un traumatisme « insupportables » depuis. Le père d'Eleanor, Chaz, a déclaré : « Ne pas savoir comment ni pourquoi Eleanor est morte était le facteur clé et ce qui nous a fait tenir, c'était la justice pour elle. La vraie victoire est de s'assurer que ce qui est arrivé à Eleanor n'arrive à personne d'autre. Aucune autre famille ou enfant n'aura à traverser ce que nous avons traversé. »

Il a ajouté que lui et sa femme Rachel étaient « assez certains qu'il s'agissait de négligence » mais ne réalisaient pas l'ampleur et étaient « à la merci de ce que Alder Hey nous disait ». « Ils ont dit que c'était un manquement au devoir et non une négligence grave, et il a fallu longtemps au trust pour l'admettre. » Il a dit que le fait que le trust « soit contraint d'admettre une négligence grave » était la chose la plus difficile.

Dans un communiqué, sa famille a déclaré : « La mort d'Eleanor était évitable et n'aurait pas dû arriver. En tant que parents, la culpabilité est insupportable, même si nous savons qu'Eleanor a été victime du trust et non de nous. Nous sommes irréversiblement changés en tant que personnes. Nous ne pleurons pas seulement constamment pour elle, nous pleurons pour les personnes que nous étions quand notre fille était là. » Ils ont dit reconnaître les changements mis en œuvre par le trust après la mort d'Eleanor, mais ceux-ci devaient être « utilisés correctement, maintenus sous examen et rendre les soins plus sûrs pour les autres enfants ».

Chaz a déclaré que deux procédures post-opératoires avaient été introduites à Alder Hey et nommées d'après Eleanor, et que les changements mis en place par l'hôpital étaient l'héritage d'Eleanor et une source de fierté pour lui et sa femme.

Lynda Reynolds, l'avocate de la famille et associée chez Hugh James, a déclaré qu'il s'agissait d'« une affaire tragique au-delà de l'imagination ». « Les parents d'Eleanor ont fait confiance au Alder Hey Children's Hospital pour s'occuper de leur fille et ont été trahis. Pour la famille d'Eleanor, la reconnaissance de responsabilité et les excuses publiques du trust sont importantes, mais cela fait suite à un processus long et douloureux. Nous espérons que les changements mis en œuvre par le trust continueront à rendre les soins plus sûrs pour les autres enfants. »

Le Alder Hey Children's NHS Foundation Trust a déclaré que « la perte choquante d'Eleanor a laissé une marque permanente sur nous tous ». « Nous avons le cœur brisé d'avoir failli à Eleanor et à sa famille et nous voulons nous assurer qu'une telle tragédie ne se reproduise pas. » Il a ajouté que les occasions manquées, y compris l'échec de signaler des résultats de radiographie grossièrement anormaux, l'ont conduit à introduire un processus d'escalade clair au sein du service de radiologie pour les résultats grossièrement anormaux et critiques dans le temps. Le trust a assumé l'entière responsabilité de ces défaillances.