Szpital przyznaje, że 24 zaniedbania doprowadziły do śmierci dziecka – czyli o 24 więcej, niż ktokolwiek powinien przyznać

Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust wzięło pełną odpowiedzialność za 24 zaniedbania w opiece, które doprowadziły do śmierci 21-miesięcznej Eleanor Hazel Aldred-Owen w dniu 2 października 2023 r. Koroner orzekł, że zmarła w wyniku nieszczęśliwego wypadku, do którego przyczyniło się zaniedbanie – fraza, która jest jednocześnie kliniczna i druzgocąca.

Eleanor przeszła rutynową operację z powodu kraniosynostozy, wady wrodzonej wpływającej na czaszkę, 29 września 2023 r. Zabieg przebiegł zgodnie z planem, poza przypadkowym usunięciem rurki intubacyjnej używanej podczas znieczulenia, którą anestezjolog ponownie założył, a operacja była kontynuowana. Podczas rekonwalescencji miała podwyższone tętno i wymagała tlenu, podjęto decyzję o rozpoczęciu AIRVO, rodzaju tlenoterapii wysokoprzepływowej z nawilżaniem, co nie zostało udokumentowane ani zlecone zgodnie z wytycznymi funduszu. Po operacji u Eleanor rozwinęła się odma opłucnowa w wyniku zabiegu.

Radiolog nie zgłosił nikomu na oddziale jej nieprawidłowego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. Lekarka nie przejrzała go natychmiast, ponieważ była na oddziale ratunkowym, oceniając inne dziecko. Eleanor doznała zatrzymania akcji serca, zanim odma opłucnowa została zidentyfikowana i leczona, co spowodowało nieodwracalne uszkodzenie mózgu. Zmarła w ramionach rodziców.

Śledztwo wykazało 24 zaniedbania w opiece, które doprowadziły do jej śmierci. Obejmowały one nieprawidłowe obliczenie wyniku Pediatrycznego Systemu Wczesnego Ostrzegania (PEWS) kilkakrotnie, co doprowadziłoby do znacznie wcześniejszego przeglądu medycznego i zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.

Jej rodzina z Mold w Flintshire powiedziała, że od tego czasu żyje z „nieznośnym” poczuciem winy i traumą. Ojciec Eleanor, Chaz, powiedział: „Nie wiedzieć, jak i dlaczego Eleanor zmarła, było kluczowym czynnikiem i tym, co nas napędzało – sprawiedliwość dla niej. Prawdziwym zwycięstwem jest zapewnienie, że to, co spotkało Eleanor, nie przydarzy się nikomu innemu. Żadna inna rodzina ani dziecko nie będą musiały przechodzić przez to, co my”.

Dodał, że zarówno on, jak i jego żona Rachel byli „dość pewni, że to było zaniedbanie”, ale nie zdawali sobie sprawy z jego skali i byli „na łasce tego, co mówił nam Alder Hey”. „Mówili, że to naruszenie obowiązku, a nie rażące zaniedbanie, i minęło dużo czasu, zanim fundusz to przyznał”. Powiedział, że „zmuszenie funduszu do przyznania się do rażącego zaniedbania” było najtrudniejszą rzeczą.

W oświadczeniu rodzina powiedziała: „Śmierć Eleanor była możliwa do uniknięcia i nie powinna była się zdarzyć. Jako rodzice, poczucie winy jest nieznośne, nawet jeśli wiemy, że Eleanor zawiodła fundusz, a nie nas. Jesteśmy nieodwracalnie zmienieni jako ludzie. Nie tylko nieustannie opłakujemy ją, ale opłakujemy ludzi, którymi byliśmy, gdy nasza córka była tutaj”. Powiedzieli, że dostrzegają zmiany, które fundusz wprowadził po śmierci Eleanor, ale muszą one być „właściwie wykorzystane, poddawane przeglądowi i czynić opiekę bezpieczniejszą dla innych dzieci”.

Chaz powiedział, że do Alder Hey wprowadzono dwie procedury pooperacyjne nazwane imieniem Eleanor, a zmiany, które szpital wprowadził, są dziedzictwem Eleanor i czymś, z czego on i jego żona mogą być dumni.

Lynda Reynolds, prawniczka rodziny i partner w Hugh James, powiedziała, że to „niewyobrażalnie tragiczna sprawa”. „Rodzice Eleanor powierzyli opiekę nad córką Alder Hey Children's Hospital i zostali zawiedzeni. Dla rodziny Eleanor przyjęcie odpowiedzialności przez fundusz i publiczne przeprosiny są ważne, ale następuje to po długim i bolesnym procesie. Mamy nadzieję, że zmiany wprowadzone przez fundusz będą nadal czynić opiekę bezpieczniejszą dla innych dzieci”.

Alder Hey Children's NHS Foundation Trust powiedział, że „wstrząsająca strata Eleanor pozostawiła trwały ślad na nas wszystkich”. „Jesteśmy zdruzgotani, że zawiedliśmy Eleanor i jej rodzinę, i chcemy się upewnić, że taka tragedia się nie powtórzy”. Dodano, że utracone szanse, w tym brak eskalacji rażąco nieprawidłowych wyników badań rentgenowskich, skłoniły do wprowadzenia jasnego procesu eskalacji w dziale radiologii dla rażąco nieprawidłowych i krytycznych czasowo wyników. Fundusz przyjął pełną odpowiedzialność za te zaniedbania.