앨더 헤이 아동병원 NHS 재단 트러스트는 2023년 10월 2일 21개월 된 엘리너 헤이즐 앨드레드-오웬의 사망으로 이어진 24건의 진료 실패에 대해 전적인 책임을 인정했다. 검시관은 그녀가 '과실이 기여한 불운한 사고'로 사망했다고 결론지었다. 이는 임상적이면서도 동시에 참혹한 표현이다.

엘리너는 2023년 9월 29일 두개골에 영향을 미치는 선천적 결함인 두개골 조기 유합증으로 정기 수술을 받았다. 마취 중 사용된 호흡관이 실수로 제거된 것을 제외하고는 수술은 계획대로 진행되었고, 마취과 의사가 이를 다시 삽입한 후 수술은 계속되었다. 회복 중 그녀는 심박수가 상승하고 산소가 필요했으며, 트러스트의 지침에 따라 문서화되거나 처방되지 않은 고유량 가습 산소 요법의 일종인 AIRVO를 시작하기로 결정했다. 수술 후 엘리너는 수술로 인해 폐가 허탈되는 상태가 발생했다.

방사선사는 비정상적인 흉부 X-레이를 병동의 누구에게도 알리지 않았다. 의사는 다른 아이를 검토하느라 응급실에 있었기 때문에 즉시 이를 검토하지 않았다. 엘리너는 허탈된 폐가 발견되고 치료되기 전에 심정지를 겪어 생존할 수 없는 뇌 손상을 입었다. 그녀는 부모의 품에 안겨 사망했다.

조사 결과 그녀의 사망을 초래한 24건의 진료 실패가 발견되었다. 여기에는 여러 차례에 걸쳐 소아 조기 경고 시스템 점수를 올바르게 계산하지 못한 것이 포함되며, 이는 훨씬 더 이른 의료 검토와 흉부 X-레이로 이어졌을 것이다.

플린트셔 몰드 출신의 가족은 그 이후로 "견딜 수 없는" 죄책감과 트라우마를 안고 살아왔다고 말했다. 엘리너의 아버지 채즈는 "엘리너가 어떻게, 왜 죽었는지 모르는 것이 핵심 요인이었고 우리를 계속 움직이게 한 것은 그녀를 위한 정의였다. 진정한 승리는 엘리너에게 일어난 일이 다른 누구에게도 일어나지 않도록 하는 것이다. 다른 어떤 가족이나 아이도 우리가 겪은 일을 겪지 않아야 한다"고 말했다.

그는 자신과 아내 레이첼 모두 "그것이 과실이었다고 상당히 확신했지만" 그 정도인지는 몰랐고 "앨더 헤이가 우리에게 말하는 것에 휘둘렸다"고 덧붙였다. "그들은 그것이 의무 위반이지 중대한 과실은 아니라고 말했고 트러스트가 그것을 인정하기까지 오랜 시간이 걸렸다." 그는 트러스트가 "중대한 과실을 인정하도록 강요받은 것"이 가장 힘든 일이었다고 말했다.

가족은 성명에서 "엘리너의 죽음은 예방 가능했고 일어나지 말았어야 했다. 부모로서 죄책감은 견딜 수 없지만, 엘리너가 우리가 아닌 트러스트에 의해 실패했다는 것을 안다"고 말했다. "우리는 사람으로서 돌이킬 수 없이 변했다. 우리는 단지 그녀를 끊임없이 애도하는 것이 아니라, 딸이 있었을 때의 우리 자신을 애도한다." 그들은 트러스트가 엘리너의 죽음 이후 시행한 변화를 인정하지만, 이러한 변화는 "제대로 사용되고, 검토가 유지되며, 다른 아이들의 진료를 더 안전하게 만들어야 한다"고 말했다.

채즈는 두 가지 수술 후 절차가 앨더 헤이에 도입되어 엘리너의 이름을 따서 명명되었으며, 병원이 시행한 변화는 엘리너의 유산이자 그와 아내가 자랑스러워할 수 있는 것이라고 말했다.

가족의 변호사이자 휴 제임스의 파트너인 린다 레이놀즈는 "상상할 수 없을 만큼 비극적인 사건"이라고 말했다. "엘리너의 부모는 딸을 돌봐달라고 앨더 헤이 아동병원을 신뢰했지만 실망을 안겼다. 엘리너의 가족에게 트러스트의 책임 인정과 공개 사과는 중요하지만, 이는 길고 고통스러운 과정을 거친 후에 이루어졌다. 우리는 트러스트가 시행한 변화가 계속해서 다른 아이들의 진료를 더 안전하게 만들기를 바란다."

앨더 헤이 아동 NHS 재단 트러스트는 "엘리너의 충격적인 상실은 우리 모두에게 영구적인 흔적을 남겼다"고 말했다. "우리가 엘리너와 그녀의 가족을 실패한 것에 대해 가슴이 아프며, 그러한 비극이 다시는 일어나지 않도록 확실히 하고 싶다." 트러스트는 심하게 비정상적인 X-레이 결과를 상향 보고하지 못한 것을 포함한 기회를 놓친 것이 계획을 세우게 했다고 덧붙였다. 방사선과 내에서 심하게 비정상적이고 시간이 중요한 결과에 대한 명확한 상향 보고 절차를 도입했다. 트러스트는 이러한 실패에 대해 전적인 책임을 인정했다.