Детская больница Олдер Хей NHS Foundation Trust взяла на себя полную ответственность за 24 ошибки в уходе, которые привели к смерти 21-месячной Элинор Хейзел Олдред-Оуэн 2 октября 2023 года. Коронер заключил, что она умерла в результате несчастного случая, чему способствовала халатность — фраза, которая умудряется быть одновременно клинической и опустошающей.

Элинор перенесла плановую операцию по поводу краниосиностоза, врожденного дефекта черепа, 29 сентября 2023 года. Процедура прошла по плану, если не считать случайного удаления дыхательной трубки, использовавшейся во время анестезии, которую анестезиолог заменил, и операция продолжилась. Во время восстановления у нее была повышенная частота сердечных сокращений и потребность в кислороде, и было принято решение начать AIRVO, тип высокопоточного увлажненного кислорода, который не был задокументирован и не был назначен в соответствии с руководствами траста. После операции у Элинор развился коллапс легкого в результате операции.

Рентгенолог не сообщил о ее аномальном рентгеновском снимке грудной клетки никому в отделении. Врач не просмотрел его сразу, потому что находился в отделении неотложной помощи, осматривая другого ребенка. Элинор перенесла остановку сердца до того, как коллапс легкого был выявлен и пролечен, что вызвало несовместимую с жизнью травму мозга. Она умерла на руках у родителей.

Расследование выявило 24 ошибки в уходе, которые привели к ее смерти. Среди них — неспособность правильно рассчитать ее оценку по Педиатрической системе раннего предупреждения в нескольких случаях, что привело бы к гораздо более раннему медицинскому осмотру и рентгену грудной клетки.

Ее семья из Молда, Флинтшир, заявила, что с тех пор они живут с «невыносимым» чувством вины и травмой. Отец Элинор Чез сказал: «Незнание того, как и почему умерла Элинор, было ключевым фактором, и то, что поддерживало нас, — это справедливость для нее. Настоящая победа — убедиться, что то, что случилось с Элинор, не случится ни с кем другим. Ни одна другая семья или ребенок не должны пройти через то, через что прошли мы».

Он добавил, что и он, и его жена Рэйчел были «вполне уверены, что это была халатность», но не осознавали масштаба и были «во власти того, что нам говорили в Олдер Хей». «Они говорили, что это нарушение обязанностей, а не грубая халатность, и потребовалось много времени, чтобы траст признал это». Он сказал, что «вынужденное признание трастом грубой халатности» было самым трудным.

В заявлении ее семья сказала: «Смерть Элинор можно было предотвратить, и ее не должно было случиться. Как родители, мы испытываем невыносимое чувство вины, хотя знаем, что Элинор подвел траст, а не мы. Мы необратимо изменились как люди. Мы не просто постоянно скорбим о ней, мы скорбим о тех людях, которыми были, когда наша дочь была здесь». Они сказали, что признают изменения, которые траст внедрил после смерти Элинор, но они должны «использоваться правильно, находиться под наблюдением и делать уход безопаснее для других детей».

Чез сказал, что в Олдер Хей были введены две послеоперационные процедуры, названные в честь Элинор, и изменения, которые больница внедрила, стали наследием Элинор и тем, чем он и его жена могут гордиться.

Линда Рейнольдс, адвокат семьи и партнер в Hugh James, сказала, что это «невообразимо трагический случай». «Родители Элинор доверили Детской больнице Олдер Хей заботу о своей дочери, и их подвели. Для семьи Элинор признание ответственности трастом и публичные извинения важны, но это следует за долгим и болезненным процессом. Мы надеемся, что изменения, внедренные трастом, продолжают делать уход безопаснее для других детей».

Детский NHS Foundation Trust Олдер Хей заявил, что «шокирующая потеря Элинор оставила постоянный след на всех нас». «Мы убиты горем, что подвели Элинор и ее семью, и хотим убедиться, что такая трагедия не повторится». Он добавил, что упущенные возможности, включая неспособность эскалировать грубо аномальные результаты рентгена, привели к введению четкого процесса эскалации в отделении радиологии для грубо аномальных и критических по времени результатов. Траст взял на себя полную ответственность за эти ошибки.