Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust har tagit fullt ansvar för 24 misslyckanden i vården som ledde till döden av 21 månader gamla Eleanor Hazel Aldred-Owen den 2 oktober 2023. En coroner konstaterade att hon dog till följd av olyckshändelse, bidragande orsak försummelse – en formulering som lyckas vara både klinisk och förkrossande.

Eleanor genomgick rutinmässig operation för kraniosynostos, en medfödd defekt som påverkar skallen, den 29 september 2023. Ingreppet gick som planerat, bortsett från att andningsröret som användes under anestesin av misstag avlägsnades, vilket narkosläkaren ersatte och operationen fortsatte. Under återhämtningen hade hon förhöjd hjärtfrekvens och behövde syre, och ett beslut fattades att starta AIRVO, en typ av högflödes befuktad syrgas, vilket inte dokumenterades och inte förskrevs i enlighet med trustens riktlinjer. Efter operationen utvecklade Eleanor en kollapsad lunga till följd av kirurgin.

En röntgentekniker underlät att flagga hennes onormala lungröntgen för någon på avdelningen. Läkaren granskade den inte omedelbart eftersom hon var på akuten och granskade ett annat barn. Eleanor drabbades av hjärtstillestånd innan den kollapsade lungan identifierades och behandlades, vilket orsakade en överlevbar hjärnskada. Hon dog i sina föräldrars armar.

En utredning fann 24 misslyckanden i vården som resulterade i hennes död. Dessa inkluderade underlåtenhet att korrekt beräkna hennes Pediatric Early Warning System-poäng vid flera tillfällen, vilket skulle ha lett till en mycket tidigare medicinsk granskning och lungröntgen.

Hennes familj, från Mold, Flintshire, sade att de har levt med "outhärdlig" skuld och trauma sedan dess. Eleanors pappa Chaz sade: "Att inte veta hur eller varför Eleanor dog var de avgörande faktorerna och det som höll oss igång var rättvisa för henne. Den verkliga segern är att se till att det som hände Eleanor inte händer någon annan. Ingen annan familj eller barn ska behöva gå igenom det vi har gått igenom."

Han tillade att både han och hans fru Rachel var "ganska säkra på att det var försumligt" men inte insåg omfattningen och var "utlämnade till vad Alder Hey berättade för oss". "De sade att det var tjänstefel och inte grov försummelse och det tog lång tid för trusten att erkänna det." Han sade att trusten "tvingades erkänna grov försummelse" var det svåraste.

I ett uttalande sade hennes familj: "Eleanors död var förebyggbar och borde inte ha inträffat. Som föräldrar är skulden outhärdlig, även om vi vet att Eleanor svek av trusten och inte av oss. Vi är oåterkalleligt förändrade som människor. Vi sörjer inte bara henne ständigt, vi sörjer de människor vi brukade vara när vår dotter levde." De sade att de erkände de förändringar som trusten hade genomfört efter Eleanors död, men dessa måste "användas korrekt, hållas under granskning och göra vården säkrare för andra barn".

Chaz sade att två postoperativa procedurer hade införts på Alder Hey och uppkallats efter Eleanor, och förändringar som sjukhuset hade infört var Eleanors arv och något han och hans fru kunde vara stolta över.

Lynda Reynolds, familjens advokat och partner på Hugh James, sade att det var "ett ofattbart tragiskt fall". "Eleanors föräldrar litade på att Alder Hey Children's Hospital skulle ta hand om deras dotter och blev svikna. För Eleanors familj är trustens ansvarstagande och offentliga ursäkt viktiga, men detta följer efter en lång och smärtsam process. Vi hoppas att de förändringar som trusten har genomfört fortsätter att göra vården säkrare för andra barn."

Alder Hey Children's NHS Foundation Trust sade att "den chockerande förlusten av Eleanor har lämnat ett permanent märke på oss alla". "Vi är förkrossade över att vi svek Eleanor och hennes familj och vi vill se till att en sådan tragedi inte händer igen." Det tillade att de missade möjligheterna, inklusive underlåtenhet att eskalera grovt onormala röntgenfynd, ledde till att man införde en tydlig eskaleringsprocess inom radiologiavdelningen för grovt onormala och tidskritiska fynd. Trusten accepterade fullt ansvar för dessa misslyckanden.