تحملت مؤسسة مستشفى ألدر هاي للأطفال التابعة لهيئة الصحة الوطنية المسؤولية الكاملة عن 24 إخفاقًا في الرعاية أدت إلى وفاة إلينور هازل ألدريد-أوين، البالغة من العمر 21 شهرًا، في 2 أكتوبر 2023. وخلص الطبيب الشرعي إلى أنها ماتت نتيجة حادث مؤسف ساهم فيه الإهمال - وهو تعبير ينجح في أن يكون سريريًا ومدمرًا في آن واحد.

خضعت إلينور لعملية جراحية روتينية لعلاج تعظم الدروز الباكر، وهو عيب خلقي يؤثر على الجمجمة، في 29 سبتمبر 2023. وسارت العملية كما هو مخطط لها، باستثناء الإزالة العرضية لأنبوب التنفس المستخدم أثناء التخدير، والذي استبدله طبيب التخدير واستمرت الجراحة. أثناء التعافي، كان لديها معدل ضربات قلب مرتفع وكانت بحاجة إلى الأكسجين، وتم اتخاذ قرار ببدء AIRVO، وهو نوع من الأكسجين المرطب عالي التدفق، والذي لم يتم توثيقه ولم يوصف وفقًا لإرشادات المؤسسة. بعد عمليتها، أصيبت إلينور بانخماص الرئة نتيجة للجراحة.

فشل فني الأشعة في الإبلاغ عن صورة الأشعة السينية غير الطبيعية للصدر لأي شخص في الجناح. ولم تراجعها الطبيبة على الفور لأنها كانت في قسم الطوارئ تراجع طفلًا آخر. عانت إلينور من سكتة قلبية قبل تحديد انخماص الرئة وعلاجه، مما تسبب في إصابة دماغية لا يمكن النجاة منها. ماتت بين ذراعي والديها.

وجد تحقيق 24 إخفاقًا في الرعاية أدت إلى وفاتها. وشملت هذه الإخفاقات الفشل في حساب درجة نظام الإنذار المبكر للأطفال بشكل صحيح في عدة مناسبات، مما كان سيؤدي إلى مراجعة طبية وأشعة سينية للصدر في وقت مبكر جدًا.

قالت عائلتها، من مولد، فلينتشاير، إنهم عاشوا مع شعور "لا يطاق" بالذنب والصدمة منذ ذلك الحين. وقال والد إلينور، تشاز: "كان عدم معرفة كيف أو لماذا ماتت إلينور من العوامل الرئيسية وما أبقانا مستمرين هو العدالة لها. الانتصار الحقيقي هو التأكد من أن ما حدث لإلينور لا يحدث لأي شخص آخر. لن تضطر أي عائلة أو طفل آخر إلى المرور بما مررنا به."

وأضاف أنه وزوجته راشيل كانا "على يقين تام من أنه كان إهمالًا" لكنهما لم يدركا المدى وكانا "تحت رحمة ما كان ألدر هاي يخبراننا به". "قالوا إنه إخلال بالواجب وليس إهمالًا جسيمًا واستغرق الأمر وقتًا طويلًا حتى تعترف المؤسسة بذلك." وقال إن "إجبار المؤسسة على الاعتراف بالإهمال الجسيم" كان أصعب شيء.

في بيان، قالت عائلتها: "كان من الممكن منع وفاة إلينور وكان يجب ألا تحدث. كوالدين، الشعور بالذنب لا يطاق، حتى though نعلم أن إلينور تعرضت للإهمال من قبل المؤسسة وليس من قبلنا. لقد تغيرنا بشكل لا رجعة فيه كأشخاص. نحن لا نحزن عليها باستمرار فحسب، بل نحزن على الأشخاص الذين كنا عليه عندما كانت ابنتنا هنا." وقالوا إنهم يدركون التغييرات التي نفذتها المؤسسة بعد وفاة إلينور، لكن يجب "استخدامها بشكل صحيح، وإبقاؤها قيد المراجعة وجعل الرعاية أكثر أمانًا للأطفال الآخرين".

قال تشاز إن إجراءين بعد الجراحة تم إدخالهما إلى ألدر هاي وسميا على اسم إلينور، والتغييرات التي أجراها المستشفى كانت إرث إلينور وشيء يمكنه هو وزوجته أن يفخرا به.

قالت ليندا رينولدز، محامية العائلة وشريكة في هيو جيمس، إنها كانت "قضية مأساوية لا يمكن تصورها". "وضع والدا إلينور ثقتهما في مستشفى ألدر هاي للأطفال لرعاية ابنتهما وتم خذلانهما. بالنسبة لعائلة إلينور، فإن قبول المؤسسة للمسؤولية والاعتذار العلني أمران مهمان، لكن هذا يأتي بعد عملية طويلة ومؤلمة. نأمل أن تستمر التغييرات التي نفذتها المؤسسة في جعل الرعاية أكثر أمانًا للأطفال الآخرين."

قالت مؤسسة ألدر هاي للأطفال التابعة لهيئة الصحة الوطنية إن "الخسارة الصادمة لإلينور تركت علامة دائمة علينا جميعًا". "نحن حزينون للغاية لأننا فشلنا في رعاية إلينور وعائلتها ونريد التأكد من أن مثل هذه المأساة لا تحدث مرة أخرى." وأضافت أن الفرص الضائعة، بما في ذلك الفشل في تصعيد نتائج الأشعة السينية غير الطبيعية بشكل صارخ، أدت إلى إدخال عملية تصعيد واضحة داخل قسم الأشعة للنتائج غير الطبيعية بشكل صارخ والحساسة للوقت. قبلت المؤسسة المسؤولية الكاملة عن هذه الإخفاقات.