एल्डर हे चिल्ड्रन्स हॉस्पिटल एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट ने 2 अक्टूबर 2023 को 21 महीने की एलेनोर हेज़ल एल्ड्रेड-ओवेन की मौत का कारण बनी देखभाल में 24 चूकों की पूरी ज़िम्मेदारी ली है। एक कोरोनर ने निष्कर्ष निकाला कि उसकी मौत दुर्घटना के परिणामस्वरूप हुई, जिसमें उपेक्षा का योगदान था - एक ऐसा वाक्यांश जो एक साथ नैदानिक और विनाशकारी दोनों है।

एलेनोर की 29 सितंबर 2023 को क्रेनियोसिनोस्टोसिस के लिए नियमित सर्जरी हुई थी, जो खोपड़ी को प्रभावित करने वाला जन्म दोष है। प्रक्रिया योजना के अनुसार चली, सिवाय एनेस्थीसिया के दौरान इस्तेमाल की गई श्वास नली के आकस्मिक निष्कासन के, जिसे एनेस्थेटिस्ट ने बदल दिया और सर्जरी जारी रही। रिकवरी के दौरान, उसकी हृदय गति बढ़ी हुई थी और उसे ऑक्सीजन की आवश्यकता थी, और एयरवीओ शुरू करने का निर्णय लिया गया, जो एक प्रकार की उच्च-प्रवाह आर्द्र ऑक्सीजन है, जिसे ट्रस्ट के दिशानिर्देशों के अनुसार दर्ज नहीं किया गया था और न ही निर्धारित किया गया था। ऑपरेशन के बाद, एलेनोर को सर्जरी के परिणामस्वरूप फेफड़ा ढह गया।

एक रेडियोग्राफर ने उसके असामान्य छाती एक्स-रे को वार्ड में किसी को भी इंगित करने में विफल रही। डॉक्टर ने इसे तुरंत समीक्षा नहीं की क्योंकि वह ए एंड ई में एक अन्य बच्चे की समीक्षा कर रही थी। एलेनोर को कार्डियक अरेस्ट का सामना करना पड़ा इससे पहले कि ढहे हुए फेफड़े की पहचान और इलाज किया गया, जिससे एक न बचने योग्य मस्तिष्क की चोट हुई। उसकी मृत्यु अपने माता-पिता की बाहों में हुई।

एक जांच में देखभाल में 24 चूकें पाई गईं जिनके परिणामस्वरूप उसकी मृत्यु हुई। इनमें कई अवसरों पर उसके पीडियाट्रिक अर्ली वार्निंग सिस्टम स्कोर की सही गणना करने में विफलता शामिल थी, जिससे बहुत पहले चिकित्सा समीक्षा और छाती एक्स-रे हो जाता।

मोल्ड, फ्लिंटशायर से उनका परिवार ने कहा कि वे तब से "असहनीय" अपराधबोध और आघात के साथ जी रहे हैं। एलेनोर के पिता चाज़ ने कहा: "यह जानना कि एलेनोर की मृत्यु कैसे या क्यों हुई, मुख्य कारक थे और जिसने हमें आगे बढ़ाया वह उसके लिए न्याय था। असली जीत यह सुनिश्चित करना है कि एलेनोर के साथ जो हुआ वह किसी और के साथ न हो। किसी अन्य परिवार या बच्चे को वह सहना नहीं पड़ेगा जो हमने सहा है।"

उन्होंने आगे कहा कि वह और उनकी पत्नी राहेल "काफी हद तक निश्चित थे कि यह उपेक्षापूर्ण था" लेकिन उन्हें इसकी सीमा का एहसास नहीं था और वे "एल्डर हे जो हमें बता रहे थे उसके दया पर थे"। "उन्होंने कहा कि यह कर्तव्य का उल्लंघन था और सकल उपेक्षा नहीं, और ट्रस्ट को यह स्वीकार करने में बहुत समय लगा।" उन्होंने कहा कि ट्रस्ट का "सकल उपेक्षा स्वीकार करने के लिए मजबूर होना" सबसे कठिन बात थी।

एक बयान में, उनके परिवार ने कहा: "एलेनोर की मृत्यु रोकी जा सकती थी और नहीं होनी चाहिए थी। माता-पिता के रूप में, अपराधबोध असहनीय है, भले ही हम जानते हैं कि एलेनोर को ट्रस्ट ने विफल किया था, हमने नहीं। हम लोगों के रूप में अपरिवर्तनीय रूप से बदल गए हैं। हम न केवल उसके लिए लगातार शोक करते हैं, बल्कि हम उन लोगों के लिए शोक करते हैं जो हम हुआ करते थे जब हमारी बेटी यहाँ थी।" उन्होंने कहा कि उन्होंने एलेनोर की मृत्यु के बाद ट्रस्ट द्वारा लागू किए गए परिवर्तनों को मान्यता दी, लेकिन इन्हें "उचित रूप से उपयोग किया जाना चाहिए, समीक्षा के अधीन रखा जाना चाहिए और अन्य बच्चों के लिए देखभाल को सुरक्षित बनाना चाहिए"।

चाज़ ने कहा कि एल्डर हे में दो पोस्ट-ऑपरेटिव प्रक्रियाएँ लाई गई थीं और उनका नाम एलेनोर के नाम पर रखा गया था, और अस्पताल द्वारा लागू किए गए परिवर्तन एलेनोर की विरासत थे और कुछ ऐसा जिस पर वह और उनकी पत्नी गर्व कर सकते थे।

परिवार की सॉलिसिटर और ह्यू जेम्स में पार्टनर लिंडा रेनॉल्ड्स ने कहा कि यह "एक अकल्पनीय दुखद मामला" था। "एलेनोर के माता-पिता ने अपनी बेटी की देखभाल के लिए एल्डर हे चिल्ड्रन्स हॉस्पिटल पर भरोसा किया और उन्हें धोखा दिया गया। एलेनोर के परिवार के लिए, ट्रस्ट द्वारा ज़िम्मेदारी स्वीकार करना और सार्वजनिक माफी महत्वपूर्ण है, लेकिन यह एक लंबी और दर्दनाक प्रक्रिया के बाद आया है। हमें उम्मीद है कि ट्रस्ट द्वारा लागू किए गए परिवर्तन अन्य बच्चों के लिए देखभाल को सुरक्षित बनाना जारी रखेंगे।"

एल्डर हे चिल्ड्रन्स एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट ने कहा कि "एलेनोर का चौंकाने वाला नुकसान हम सभी पर एक स्थायी निशान छोड़ गया है"। "हमें दुख है कि हमने एलेनोर और उसके परिवार को विफल किया और हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि ऐसी त्रासदी फिर से न हो।" इसने आगे कहा कि छूटे हुए अवसरों, जिनमें सकल असामान्य एक्स-रे निष्कर्षों को बढ़ाने में विफलता शामिल है, ने इसे रेडियोलॉजी विभाग के भीतर सकल असामान्य और समय-महत्वपूर्ण निष्कर्षों के लिए एक स्पष्ट एस्केलेशन प्रक्रिया शुरू करने के लिए प्रेरित किया। ट्रस्ट ने इन विफलताओं की पूरी ज़िम्मेदारी स्वीकार की।