Alder Hey儿童医院NHS基金会信托完全承担了24项护理失误的责任，这些失误导致21个月大的埃莉诺·黑兹尔·阿尔德雷德-欧文于2023年10月2日死亡。验尸官得出结论，她死于意外，并有疏忽因素——这个说法既临床又令人崩溃。

埃莉诺于2023年9月29日因颅缝早闭（一种影响颅骨的出生缺陷）接受了常规手术。手术按计划进行，除了麻醉期间使用的呼吸管被意外拔除，由麻醉师重新插入后手术继续。在恢复期间，她心率升高需要吸氧，决定开始使用AIRVO（一种高流量加湿氧气），但未记录也未按信托指南开具处方。手术后，埃莉诺因手术导致肺塌陷。

一名放射技师未能将她的异常胸部X光片告知病房任何人。医生没有立即查看，因为她正在急诊室检查另一个孩子。埃莉诺在肺塌陷被识别和治疗之前发生心脏骤停，造成不可逆的脑损伤。她在父母怀中去世。

调查发现24项护理失误导致她死亡。其中包括多次未能正确计算她的儿科早期预警系统评分，这本会导致更早的医疗检查和胸部X光。

来自弗林特郡莫尔德的家人表示，他们一直生活在“难以承受的”内疚和创伤中。埃莉诺的父亲查兹说：“不知道埃莉诺如何或为何死亡是关键因素，支撑我们的是为她伸张正义。真正的胜利是确保发生在埃莉诺身上的事不会发生在其他人身上。不会有其他家庭或孩子经历我们所经历的。”

他补充说，他和妻子雷切尔都“相当确定这是疏忽”，但没意识到程度，并且“任由Alder Hey告诉我们什么”。“他们说这是违反义务而非严重疏忽，信托花了很长时间才承认。”他说信托“被迫承认严重疏忽”是最难的事。

在一份声明中，她的家人说：“埃莉诺的死是可以预防的，不应该发生。作为父母，内疚难以承受，即使我们知道埃莉诺是被信托辜负而不是被我们辜负。我们作为人已不可逆地改变了。我们不仅不断为她悲伤，还为女儿在世时我们曾经的样子悲伤。”他们说他们认可信托在埃莉诺死后实施的改变，但这些必须“正确使用、持续审查，并让其他孩子的护理更安全”。

查兹说两项术后程序已被引入Alder Hey并以埃莉诺命名，医院实施的改变是埃莉诺的遗产，是他和妻子可以骄傲的事。

家庭律师、Hugh James合伙人琳达·雷诺兹说这是“一个难以想象的悲剧案件”。“埃莉诺的父母信任Alder Hey儿童医院照顾他们的女儿，却被辜负了。对埃莉诺的家人来说，信托承担责任和公开道歉很重要，但这经历了漫长而痛苦的过程。我们希望信托实施的改变继续让其他孩子的护理更安全。”

Alder Hey儿童NHS基金会信托表示“埃莉诺的令人震惊的损失给我们所有人留下了永久印记”。“我们心碎地辜负了埃莉诺和她的家人，我们想确保这样的悲剧不再发生。”它补充说，错失的机会包括未能升级严重异常的X光发现，导致其在放射科内为严重异常和时间关键的发现引入了明确的升级流程。信托接受了这些失误的全部责任。