Krankenhaus gibt zu, dass 24 Fehler zum Tod eines Kleinkinds führten – 24 mehr, als irgendjemand zugeben müsste

Der Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust hat die volle Verantwortung für 24 Pflegefehler übernommen, die am 2. Oktober 2023 zum Tod der 21 Monate alten Eleanor Hazel Aldred-Owen führten. Ein Coroner kam zu dem Schluss, dass sie infolge eines Missgeschicks starb, zu dem Fahrlässigkeit beitrug – eine Formulierung, die es schafft, gleichzeitig klinisch und verheerend zu sein.

Eleanor wurde am 29. September 2023 einer Routineoperation wegen Craniosynostose unterzogen, einem Geburtsfehler, der den Schädel betrifft. Der Eingriff verlief wie geplant, abgesehen von der versehentlichen Entfernung des während der Narkose verwendeten Atemschlauchs, der vom Anästhesisten ersetzt wurde und die Operation fortgesetzt wurde. Während der Genesung hatte sie eine erhöhte Herzfrequenz und benötigte Sauerstoff, und es wurde entschieden, mit AIRVO zu beginnen, einer Art hochfließendem befeuchtetem Sauerstoff, der nicht dokumentiert und nicht gemäß den Richtlinien des Trusts verschrieben wurde. Nach ihrer Operation entwickelte Eleanor infolge des Eingriffs eine kollabierte Lunge.

Eine Radiografin versäumte es, ihren abnormalen Röntgen-Thorax niemandem auf der Station zu melden. Die Ärztin überprüfte ihn nicht sofort, weil sie in der Notaufnahme ein anderes Kind untersuchte. Eleanor erlitt einen Herzstillstand, bevor die kollabierte Lunge identifiziert und behandelt wurde, was zu einer nicht überlebbaren Hirnverletzung führte. Sie starb in den Armen ihrer Eltern.

Eine Untersuchung ergab 24 Pflegefehler, die zu ihrem Tod führten. Dazu gehörte die mehrfache fehlerhafte Berechnung ihres Paediatric Early Warning System-Scores, was zu einer viel früheren medizinischen Überprüfung und einem Röntgen-Thorax geführt hätte.

Ihre Familie aus Mold, Flintshire, sagte, sie lebe seitdem mit „unerträglicher“ Schuld und Trauma. Eleanors Vater Chaz sagte: „Nicht zu wissen, wie oder warum Eleanor starb, waren die entscheidenden Faktoren, und was uns am Leben hielt, war Gerechtigkeit für sie. Der wahre Sieg ist sicherzustellen, dass das, was Eleanor widerfahren ist, niemandem sonst passiert. Keine andere Familie und kein anderes Kind wird durchmachen müssen, was wir durchgemacht haben.“

Er fügte hinzu, dass sowohl er als auch seine Frau Rachel „ziemlich sicher waren, dass es fahrlässig war“, aber das Ausmaß nicht erkannten und „der Gnade dessen ausgeliefert waren, was Alder Hey uns erzählte“. „Sie sagten, es sei eine Pflichtverletzung und keine grobe Fahrlässigkeit, und es dauerte lange, bis der Trust das zugab.“ Er sagte, dass es für den Trust „am schwersten war, gezwungen zu werden, grobe Fahrlässigkeit zuzugeben“.

In einer Erklärung sagte ihre Familie: „Eleanors Tod war vermeidbar und hätte nicht passieren dürfen. Als Eltern ist die Schuld unerträglich, auch wenn wir wissen, dass Eleanor vom Trust und nicht von uns im Stich gelassen wurde. Wir sind als Menschen unwiderruflich verändert. Wir trauern nicht nur ständig um sie, wir trauern um die Menschen, die wir waren, als unsere Tochter noch hier war.“ Sie sagten, sie erkennten die Veränderungen an, die der Trust nach Eleanors Tod umgesetzt habe, aber diese müssten „richtig genutzt, überprüft und die Versorgung für andere Kinder sicherer machen“.

Chaz sagte, zwei postoperative Verfahren seien in Alder Hey eingeführt und nach Eleanor benannt worden, und die vom Krankenhaus umgesetzten Änderungen seien Eleanors Vermächtnis und etwas, worauf er und seine Frau stolz sein könnten.

Lynda Reynolds, die Anwältin der Familie und Partnerin bei Hugh James, sagte, es sei „ein unvorstellbar tragischer Fall“. „Eleanors Eltern vertrauten dem Alder Hey Children's Hospital die Pflege ihrer Tochter an und wurden enttäuscht. Für Eleanors Familie sind die Übernahme der Verantwortung durch den Trust und die öffentliche Entschuldigung wichtig, aber dem ging ein langer und schmerzhafter Prozess voraus. Wir hoffen, dass die vom Trust umgesetzten Änderungen die Versorgung für andere Kinder weiter sicherer machen.“

Der Alder Hey Children's NHS Foundation Trust sagte, „der schockierende Verlust von Eleanor hat bei uns allen eine dauerhafte Spur hinterlassen“. „Wir sind am Boden zerstört, dass wir Eleanor und ihre Familie im Stich gelassen haben, und wir wollen sicherstellen, dass sich eine solche Tragödie nicht wiederholt.“ Es fügte hinzu, dass die verpassten Gelegenheiten, einschließlich des Versäumnisses, grob abnormale Röntgenbefunde zu eskalieren, dazu geführt hätten, dass ein klarer Eskalationsprozess in der Radiologieabteilung für grob abnormale und zeitkritische Befunde eingeführt wurde. Der Trust übernahm die volle Verantwortung für diese Fehler.