食品医薬品局（FDA）は今週、批評家から「期待外れ」と評されるエピローグを発表した。ByHeart社製の乳児用ミルクに汚染された胞子が原因で発生した、乳児における壊滅的なボツリヌス菌集団感染についてだ。汚染の追跡は明確に行われたにもかかわらず、規制当局は細菌がどのようにミルクに混入したのか、また再発を防ぐ方法を依然として解明できていない。
「FDAの根本原因調査は、原材料に焦点を当てて継続中です」と同局は報告した。これは官僚用語で「まったく見当がつかない」という意味だ。
空白の中で、調査の中心にある3社は互いに責任を押し付け合い、汚染に対する責任を公に認める企業はない。まるでホットポテトゲームだが、そのポテトは弛緩性麻痺を引き起こす神経毒である。
集団感染は11月初旬に確認され、FDAと疾病対策センター（CDC）により2月26日に終息が宣言された。最終的に、17州の48人の乳児が発症し入院した。命に関わる感染症から数ヶ月経っても回復中の子どももいる。
FDAの調査では、集団感染の原因菌であるClostridium botulinumの詳細な追跡が行われた。この菌は土壌や堆積物に存在する耐久性のある胞子を生成する。胞子が適切な環境、例えば乳児の脆弱で未発達な腸内に到達すると、増殖を始め、弛緩性麻痺を引き起こす神経毒を産生する。楽しい話だ。
発症した乳児の一部から分離されたC. botulinum株は、ByHeart社のミルクから見つかった株と遺伝的に関連しており、さらにミルクに使用された全粉乳から見つかった株とも関連していた。全粉乳は、Dairy Farmers of Americaが運営するネバダ州の施設で液状乳から乾燥させたもので、液状乳はカリフォルニア州のサプライヤーOrganic Westから供給された。Organic Westは得られた粉末をByHeartに販売した。
具体的には、FDAは汚染されたミルクと粉乳を、Organic Westからの33の液状乳ロットから得られた8つの全乳粉末ロットにまで追跡したと、インシデントサマリーに記載されている。たった一匹の厄介な細菌のために大量の牛乳だ。
それでもFDAは、細菌が生産チェーンのどこで侵入したか、またどのように侵入したかを特定できなかった。「いくつかの仮説はあるものの、調査結果では粉乳の汚染源や根本原因を特定できなかった」と同局は結論付けた。
食中毒を専門とし、訴訟で発症した乳児25人を代理する弁護士ビル・マーラー氏はArsに対し、この結論は「控えめに言っても少し期待外れだ」と語った。FDAが今週発表した「発生後対応活動」と題されたエピローグは、「消費者や企業に対する明確な指針がなく」概要を示しただけだ。
その間、3社はそれぞれ責任を回避している。ByHeartは今週の声明で「FDAは、ByHeartの施設にこの発生の根本原因を説明できる欠陥は見つからなかったと共有した」と述べた。Organic West Milkのオーナー、ビル・ヴァン・ライン氏は以前、メディア報道で「我々の牛乳についてはまだ何も証明されていない」と強調した。Dairy Farmers of AmericaはOrganic Westを非難し、自社の処理はすべての必要な試験に合格したと述べた。「最終消費者製品のメーカーは、製品の安全性を確保するために原材料を適切に処理する責任がある」とDairy Farmers of Americaは声明で述べた。
マーラー氏はFDAによるさらなる調査と行動を求めているが、最終的な責任はByHeartにあると述べている。「単にByHeartを通過した原材料の問題ではない。それはByHeartの製品であり、ByHeartの缶に入り、ByHeartの名前が付いて、乳児に与えられたものだ」と彼は最近のブログ投稿に書いた。「乳児用ミルクに入るものの調達、検証、検査は仕事だ」
マーラー氏はまた、今回が乳児用ミルクに関連した乳児ボツリヌス症の初めてではないと指摘した。