En förkrossande rapport om Northern Territorys barnskyddssektor har lagt fram det tjänstemän kallar "konfronterande" och "hjärtskärande" misslyckanden som ledde fram till det påstådda mordet på femåriga Warlpiri-flickan Kumanjayi Little Baby – misslyckanden som inkluderar den radikala tanken att någon kanske borde ha kontrollerat om de vuxna som anförtrotts hennes vård hade ett kriminellt förflutet.

Little Baby hittades död i april, fem dagar efter att hon påstås ha kidnappats från ett stadsläger i Alice Springs. Polisen åtalade Jefferson Lewis, en 47-årig man som varken var medlem av barnets familj eller känd för hennes mamma, för mord. Han har häktats och har ännu inte lämnat något svaromål.

Ministern för barn och familjer, Robyn Cahill, lade fram rapporten i NT:s parlament på tisdagen. NT-regeringen beställde den oberoende granskningen – utförd av tidigare polischefen i New South Wales, Karen Webb, och den höga tjänstemannen Greg Shanahan – efter barnets död.

Cahill sade att rapporten visade ett "återkommande mönster" i hur polisen arbetade tillsammans med departementet, ett mönster som tillät att barn placerades i vården hos vuxna utan kriminell bakgrundskontroll. "[Det fanns] allvarliga luckor mellan vad lagen krävde av departementet och hur lagen tillämpades", sade hon till parlamentet. "Luckor i policy, i processer och, mest kritiskt, luckor i hur risken för barn bedömdes."

Detaljerna, så som Cahill lade fram dem, är dystra. Kumanjayi Little Babys familj var känd för departementet innan hon föddes. Hennes mamma utsattes för övergrepp minst två gånger medan hon var gravid med henne. När barnet var 17 veckor gammalt upprättades en säkerhetsplan som förlitade sig på vuxna från familjens nätverk för att hålla henne säker. Granskningen fann inga bevis för att polis- eller bakgrundskontroller gjordes på någon av dem.

Det fastställdes senare att en av dessa vuxna hade en lång och våldsam kriminell historia – inklusive fem fall av hot att döda. "Det var de vuxna som anförtroddes att hålla ett barn säkert", sade Cahill. "Hur kan något så grundläggande som att kontrollera om de är säkra att vara runt barn inte vara standardpraxis."

NT-regeringen har accepterat alla 45 rekommendationer som rapporten lade fram, vilket åtminstone är en början.

Delrapporten, som släpptes i juli, sade att "granskningsteamet inte har kunnat dra ett samband mellan de ärenden som hänvisats till DCF [Department of Children and Families] och omständigheterna som ledde till KLB:s [Kumanjayi Little Babys] kidnappning." Den noterade att barnets mamma hade varit offer för våld i hemmet och familjevåld, men att "trots upprepade indikatorer på våld i hemmet och familjevåld, erkändes inte den kumulativa effekten av våldet och dess konsekvenser för barnets säkerhet tillräckligt, och skyddande åtgärder vidtogs inte i tid."

Med andra ord: varningssignalerna fanns där, upprepade gånger, och systemet som hade till uppgift att skydda ett barn agerade inte på dem. Rapporten kallar det en lucka. Vi andra kanske kallar det något mer rakt på sak.