Canadese veiligheidsfunctionarissen hebben een rapport uitgebracht over de Titan-subramp dat leest als een case study in hoe je geen onderwatervaartuig bouwt. Het 6,7 meter lange carbonvezelvaartuig dook in juni 2023 de Atlantische Oceaan in met vijf passagiers, verloor na twee uur contact en werd later geïmplodeerd gevonden nabij het Titanic-wrak, waarbij iedereen op slag dood was. Het rapport van de Canadese Transportation Safety Board (TSB) wijst zowel naar ontwerpfouten als naar een bedrijfscultuur doordrenkt van 'groepsdenken' en 'bevestigingsvooroordeel'.

OceanGate, het bedrijf uit Washington State achter de expeditie, had een onderzeeër gebouwd met carbonvezel - een materiaal zonder 'precedent' voor menselijke diepzeeduiken, aldus inspecteurs. Ze testten twee 1/3-schaalmodellen, die beide faalden op dieptes boven de rustplaats van de Titanic. Het bedrijf paste vervolgens het ontwerp aan om 'ply-waviness' in de carbonvezel te verhelpen, maar deed geen moeite met standaard engineeringpraktijken zoals het uitvoeren van honderden testcycli op een volledige romp. In plaats daarvan deden ze 'relatief weinig testen', waardoor de vermoeiingslevensduur van de romp een mysterie bleef. Het vaartuig liep bij elke duik schade op - waaronder een botsing met de stuurboordboeg van de Titanic in 2022 en een luide knal tijdens het bovenkomen - en stond bijna een jaar buiten tussen 2022 en 2023. De 14e duik bleek fataal, met rompbreuk 5,397 seconden nadat de bemanning een sms had gestuurd op een diepte van meer dan 3000 meter. Het akoestische waarschuwingssysteem dat hen moest alarmeren? Het 'functioneerde niet zoals bedoeld'.

Naast de prutserige techniek ontdekte de TSB dat de cultuur bij OceanGate een perfecte storm was van arrogantie en isolatie. Medewerkers die veiligheidsproblemen aankaartten werden 'ontslagen of vertrokken', en CEO Stockton Rush - die omkwam bij de implosie - leidde de tent met een 'geslotenheid' die afwijkende meningen negeerde. De onderzeeërindustrie was grotendeels ongereguleerd, dus geen externe instantie controleerde de risicobeoordelingen van OceanGate. Transport Canada miste cruciale informatie over de Titan, en in 2021 merkte het Department of Fisheries and Oceans op dat de sub niet gecertificeerd, verzekerd of gebouwd was van standaardmaterialen. De TSB-voorzitter, Yoan Marier, vatte het samen: 'We roepen al jaren om sterkere regelgevende surveillance in de maritieme sector. Levens zijn in gevaar als veiligheidslacunes onbehandeld blijven.' OceanGate plaatste in juli 2023 een eenregelige verklaring waarin alle activiteiten werden beëindigd. Schokkend.