Kanadalı güvenlik yetkilileri, Titan denizaltısı felaketiyle ilgili, bir su altı aracının nasıl inşa edilmemesi gerektiğine dair bir vaka çalışması gibi okunan bir rapor yayınladı. 6,7 metrelik (22 ft) karbon fiber araç, Haziran 2023'te beş yolcuyla Atlantik'e daldı, iki saat sonra temasını kaybetti ve daha sonra Titanic enkazının yakınında patlayarak herkesi anında öldürdü. Kanada Ulaşım Emniyeti Kurulu'nun (TSB) raporu, hem tasarım kusurlarını hem de "grup düşüncesi" ve "doğrulama yanlılığı" ile dolu bir şirket kültürünü suçluyor.

Keşif gezisinin arkasındaki Washington merkezli şirket OceanGate, denetçilere göre insanlı derin okyanus dalışları için "emsali olmayan" bir malzeme olan karbon fiber kullanarak bir denizaltı inşa etmişti. İki adet 1/3 ölçekli model test ettiler ve her ikisi de Titanic'in dinlenme yerinin üzerindeki derinliklerde başarısız oldu. Şirket daha sonra karbon fiberdeki "ply dalgalanmasını" düzeltmek için tasarımı değiştirdi, ancak tam ölçekli bir gövdede yüzlerce test döngüsü çalıştırmak gibi standart mühendislik uygulamalarıyla uğraşmadı. Bunun yerine, "nispeten az test" yaparak gövdenin yorulma ömrünü bir muamma haline getirdiler. Araç, her dalışta hasar biriktirdi - 2022'de Titanic'in iskele başına çarpması ve yüzeye çıkarken yüksek bir patlama sesi dahil - ve 2022 ile 2023 arasında neredeyse bir yıl boyunca dışarıda bırakıldı. 14. dalış ölümcül oldu ve gövde arızası, mürettebatın 3.000 metrenin üzerinde bir derinlikte bir metin mesajı göndermesinden 5.397 saniye sonra meydana geldi. Onları uyarması gereken akustik uyarı sistemi mi? "Beklenildiği gibi çalışmadı."

Kötü mühendisliğin ötesinde, TSB OceanGate'in kültürünün kibir ve izolasyonun mükemmel bir fırtınası olduğunu buldu. Güvenlik endişelerini dile getiren çalışanlar "işten çıkarıldı veya ayrıldı" ve patlamada ölen CEO Stockton Rush, muhalefeti görmezden gelen bir "dar görüşlülük" ile gösteriyi yönetti. Denizaltı endüstrisi büyük ölçüde düzenlenmemişti, bu nedenle hiçbir dış kurum OceanGate'in risk değerlendirmelerini kontrol etmedi. Transport Canada, Titan hakkında önemli bilgilerden yoksundu ve 2021'de Balıkçılık ve Okyanuslar Dairesi, denizaltının sertifikalı, sigortalı veya standart malzemelerden yapılmış olmadığını kaydetti. TSB başkanı Yoan Marier özetledi: "Yıllardır denizcilik sektöründe daha güçlü düzenleyici gözetim çağrısında bulunuyoruz. Güvenlik açıkları giderilmediğinde hayatlar risk altındadır." OceanGate, Temmuz 2023'te tüm operasyonları sonlandıran tek satırlık bir açıklama yayınladı. Şok edici.