캐나다 안전 당국이 타이탄 잠수정 참사에 대한 보고서를 발표했다. 이 보고서는 수중 선박을 어떻게 만들지 말아야 하는지에 대한 사례 연구처럼 읽힌다. 길이 6.7미터(22피트)의 탄소 섬유 선체를 가진 이 잠수정은 2023년 6월 다섯 명의 승객을 태우고 대서양으로 잠수했다가 두 시간 만에 연락이 끊겼고, 이후 타이타닉 난파선 근처에서 내파되어 전원 즉사했다. 캐나다 교통안전위원회(TSB)의 보고서는 설계 결함과 '집단사고' 및 '확증 편향'에 젖은 회사 문화를 모두 비난한다.
워싱턴주에 본사를 둔 OceanGate는 인간 심해 잠수에 '전례가 없는' 재료인 탄소 섬유를 사용해 잠수정을 제작했다. 검사관에 따르면, 그들은 1/3 축소 모델 두 개를 테스트했는데 둘 다 타이타닉의 위치보다 얕은 수심에서 실패했다. 회사는 탄소 섬유의 '플라이 주름'을 고치기 위해 설계를 수정했지만, 전체 크기 선체에 수백 번의 테스트 사이클을 돌리는 등의 표준 공학 관행은 따르지 않았다. 대신 '상대적으로 적은 테스트'만 수행하여 선체의 피로 수명은 미스터리로 남았다. 잠수정은 매 잠수마다 손상이 축적되었고(2022년 타이타닉 좌현과의 충돌 및 부상 중 큰 굉음 포함), 2022년과 2023년 사이 거의 1년 동안 야외에 방치되었다. 14번째 잠수는 치명적이었으며, 승무원이 3,000미터 이상 수심에서 문자 메시지를 보낸 지 5.397초 만에 선체가 파손되었다. 그들을 경고하기 위한 음향 경고 시스템은 '의도한 대로 작동하지 않았다'.
조잡한 엔지니어링 외에도, TSB는 OceanGate의 문화가 오만과 고립의 완벽한 폭풍이었다고 밝혔다. 안전 문제를 제기한 직원들은 '무시당하거나 떠났고', 내파로 사망한 CEO 스톡턴 러시는 반대 의견을 무시하는 '폐쇄적 사고'로 회사를 운영했다. 잠수정 산업은 대부분 규제되지 않아 OceanGate의 위험 평가를 확인하는 외부 기관이 없었다. 캐나다 교통부는 타이탄에 대한 핵심 정보가 부족했고, 2021년 수산해양부는 잠수정이 인증되지 않았고, 보험에 가입되지 않았으며, 표준 재료로 제작되지 않았다고 지적했다. TSB 의장 요안 마리에는 이렇게 요약했다: "우리는 수년간 해양 부문에서 더 강력한 규제 감시를 요구해 왔습니다. 안전 공백이 해결되지 않으면 생명이 위험에 처합니다." OceanGate는 2023년 7월 모든 운영을 종료한다는 한 줄짜리 성명을 발표했다. 충격적이군.