カナダの安全当局がタイタン潜水艇事故に関する報告書を発表した。それは、水中船を建造する方法の失敗例を研究するような内容だ。全長6.7メートル（22フィート）の炭素繊維製潜水艇は2023年6月に5人の乗客を乗せて大西洋に潜り、2時間後に連絡が途絶え、後にタイタニック号の近くで爆縮しているのが発見され、全員即死した。カナダ運輸安全委員会（TSB）の報告書は、設計上の欠陥と「集団思考」と「確証バイアス」に染まった企業文化の両方を非難している。

遠征の背後にあったワシントン州の企業オーシャンゲートは、人間の深海潜水に「前例のない」材料である炭素繊維を使用して潜水艇を建造した。検査官によると、彼らは2つの3分の1スケールモデルをテストしたが、どちらもタイタニック号の沈没地点より上の水深で故障した。その後、炭素繊維の「プライの波打ち」を修正するために設計を微調整したが、実物大の船体で数百回のテストサイクルを実行するなどの標準的なエンジニアリング手法は採用しなかった。代わりに「比較的わずかなテスト」しか行わず、船体の疲労寿命は謎のままであった。潜水艇は潜るたびに損傷を蓄積し、2022年にはタイタニック号の左舷船首に衝突し、浮上中に大きな衝撃音が発生した。また、2022年から2023年にかけてほぼ1年間屋外に放置された。14回目の潜水が致命的となり、船体の故障は乗組員が水深3000メートル以上でテキストメッセージを送信してから5.397秒後に発生した。警告を発するはずだった音響警報システムは「意図したとおりに機能しなかった」。

粗末なエンジニアリングに加えて、TSBはオーシャンゲートの文化が傲慢さと孤立の完璧な嵐であることを発見した。安全上の懸念を提起した従業員は「解雇されるか去っていき」、爆縮で死亡したCEOのストックトン・ラッシュは、異論を無視する「閉鎖的な考え方」で会社を運営していた。潜水艇業界はほとんど規制されておらず、外部機関がオーシャンゲートのリスク評価をチェックすることはなかった。カナダ運輸省はタイタンに関する重要な情報を欠いており、2021年には水産海洋省が、この潜水艇は認証も保険もなく、標準的な材料で作られていないと指摘していた。TSBの委員長ヨアン・マリエは次のように総括した。「我々は長年にわたり、海事分野でのより強力な規制監視を求めてきた。安全上のギャップが放置されれば、人命が危険にさらされる。」オーシャンゲートは2023年7月に全事業を終了するという1行の声明を発表した。驚きだ。