En utredning om övergrepp mot utsatta vuxna på Muckamore Abbey-sjukhuset i Nordirland har kommit fram till att 'misshandel blev en normalitet', vilket är den typen av slutsats som får en att undra hur den icke-normala versionen av blåmärken, brutna ben och allvarlig försummelse såg ut.

Sjukhuset är för närvarande i centrum för Storbritanniens största polisutredning om påstådda övergrepp mot utsatta vuxna, där 124 personer har överlämnats av polisen för åtal. Det är tillräckligt många misstänkta för att sätta upp en småstadsproduktion av 'Law & Order: Special Victims Unit'.

Utredningen fann att eskaleringen av våld mellan patienter och den ökade användningen av isolering från 2011 och framåt var en varningssignal och föregångare till personalens misshandel. För tydligen, när patienter börjar skada varandra mer, är det logiska nästa steget att de som är betalda för att hjälpa dem hänger på.

Det rådde kronisk personalbrist, vilket innebar att viss nödvändig vård inte gavs och patienternas förmåga att klara av dagligt liv minskade. Det visar sig att inte ha tillräckligt med personal för att ge vård leder till mindre vård – en chockerande upptäckt som säkerligen kommer att föranleda en fullständig översyn av det uppenbara.

En policyförändring från 2001 för att flytta alla patienter med inlärningssvårigheter och autism från sjukhus till samhällsbaserad vård kantades av misslyckanden, vilket ledde till ökad oro och många återinläggningar. Vägen till helvetet, som man säger, är kantad av goda avsikter och underfinansierade statliga program.

Brist på aktiviteter för patienter ledde ofta till 'frustration, tristess och dysreglerat beteende', och Muckamore blev 'mer funktionellt och mindre hemtrevligt' med tiden. För inget säger 'terapeutisk miljö' som en plats som är effektiv men känns som en busstation.

Det fanns en 'sluten kultur' bland personalen som avskräckte rapportering av dåligt beteende, och många familjer sa att de var rädda för att klaga ifall det påverkade vården deras anhöriga fick. Så systemet var utformat för att skydda sig självt, inte de människor det var tänkt att skydda. Nyskapande koncept, det där.