一名前执业医师，其积累的警示信号多如常旅客收集的邮票，被认定直接导致两名患者死亡——验尸官称之为“严重不负责任”的药物处方。

2016年9月至2017年8月间，尼古拉斯·布朗、马修·温伍德、托尼·维基和贝琳达·肯普——均药物依赖——在塔斯马尼亚死于大卫·杰克逊医生的照护下，杰克逊为他们开具美沙酮和苯二氮卓类药物作为阿片类替代疗法的一部分。35岁的布朗死于美沙酮和苯二氮卓类药物联合中毒，而47岁的温伍德死于涉及美沙酮和多种镇静剂的混合处方药毒性。

验尸官奥利维亚·麦克塔格特裁定，杰克逊将布朗——一名终身药物使用者——置于危险之中，三次开具美沙酮而未核实其近期监狱处方。对于温伍德，杰克逊提供了“实际上无限量的药物狂欢供应”，尽管患者明显不稳定且其母亲曾发出警告。“他最终可能死于药物过量，鉴于其高风险，但这不是重点，”麦克塔格特说。“他在那时被剥夺了生存的机会。”

验尸官得出结论，杰克逊对所有四名患者表现出“危险的治疗和处方方式”，其“严重不负责任的处方”直接导致了布朗和温伍德的死亡，尽管维基和肯普并非如此。

杰克逊于1986年至2018年在塔斯马尼亚执业，曾是大规模刑事调查的对象，但从未被起诉。麦克塔格特指出，塔斯马尼亚公诉主任于2021年裁定，即使其处方危险或疏忽，证据也不足以支持过失杀人定罪。

警示信号已飘扬数十年。1992年，霍巴特一家医院的高级卫生人员对其过量阿片类处方表示担忧。1995年，首席药剂师对过量美沙酮处方发出警报。2007年，一名同事指出杰克逊记录有限，难以理解其高剂量背后的逻辑。国家监管机构终于在2018年1月警方通知后禁止杰克逊开具某些药物；他于当月停止执业。

麦克塔格特提出了10项改革建议，包括塔斯马尼亚卫生部门制定稳健策略，将处方违规行为移交起诉。维基死于心脏骤停；肯普死于肺炎，混合药物毒性及其他因素促成。

对于成瘾者，澳大利亚阿片类治疗热线为1800 642 428，全国酒精和其他药物热线为1800 250 015，英国成瘾行动热线为0300 330 0659，美国SAMHSA全国热线为988。