전직 의사가 마일리지 모으는 단골손님처럼 경고 신호를 쌓아온 끝에, 검시관이 '극도로 무책임한' 약물 처방이라고 부른 행위로 두 환자의 사망에 직접적 역할을 한 것으로 밝혀졌다.
2016년 9월부터 2017년 8월 사이, 약물 의존증이 있던 니콜라스 브라운, 매튜 윈우드, 토니 위키, 벨린다 켐프가 타즈매니아에서 데이비드 잭슨 박사의 치료를 받던 중 사망했다. 잭슨은 이들에게 오피오이드 대체 요법의 일환으로 메타돈과 벤조디아제핀을 처방했다. 35세의 브라운은 메타돈과 벤조디아제핀 복합 중독으로 사망했고, 47세의 윈우드는 메타돈과 여러 진정제가 섞인 처방약 독성으로 사망했다.
검시관 올리비아 맥타가트는 잭슨이 평생 약물 사용자였던 브라운에게 최근 교도소 처방 내역을 확인하지 않고 세 번이나 메타돈을 처방해 위험에 빠뜨렸다고 밝혔다. 윈우드의 경우, 환자가 명백히 불안정하고 그의 어머니가 경고했음에도 잭슨은 '사실상 약물 폭음을 위한 무제한 공급'을 제공했다. 맥타가트는 '그는 결국 약물 과다복용으로 사망했을 수도 있다, 그만큼 고위험이었으니까. 하지만 그것이 요점은 아니다. 그는 그 시점에 살 기회를 박탈당했다'고 말했다.
검시관은 잭슨이 네 환자 모두에 대해 '위험한 치료 및 처방 방식'을 보였으며, 그의 '극도로 무책임한 처방'이 브라운과 윈우드의 사망에 직접적 인과 역할을 했지만 위키나 켐프의 사망에는 그렇지 않다고 결론지었다.
1986년부터 2018년까지 타즈매니아에서 근무한 잭슨은 대규모 형사 수사의 대상이었지만 기소되지는 않았다. 맥타가트는 타즈매니아 공소청장이 2021년에 그의 처방이 위험하거나 과실이 있더라도 증거가 과실치사 혐의를 뒷받침할 수 없다고 판단했다고 언급했다.
경고 신호는 수십 년 전부터 있었다. 1992년, 호바트 병원의 고위 의료진이 그의 과도한 오피오이드 처방에 대해 우려를 제기했다. 1995년 수석 약사가 과도한 메타돈 처방에 대해 경보를 울렸다. 2007년, 한 동료는 잭슨이 기록을 제대로 남기지 않아 고용량 처방의 논리를 이해하기 어렵다고 지적했다. 국가 규제 기관은 2018년 1월 경찰이 통보한 후에야 잭슨이 특정 약물을 처방하는 것을 금지했고, 그는 그 달 말에 진료를 중단했다.
맥타가트는 10가지 개혁 권고안을 제시했으며, 여기에는 타즈매니아 보건부가 처방 위반을 기소로 연결하는 강력한 전략을 수립해야 한다는 내용이 포함되었다. 위키는 심장 마비로 사망했고, 켐프는 혼합 약물 독성과 기타 요인이 기여한 폐렴으로 사망했다.
중독으로 고통받는 사람들을 위해, 호주 오피오이드 치료 전화는 1800 642 428, 전국 알코올 및 기타 약물 핫라인은 1800 250 015, 영국 액션 온 어딕션은 0300 330 0659, 미국 SAMHSA 전국 핫라인은 988입니다.