एक पूर्व चिकित्सक, जिसने लाल झंडे इस तरह जमा किए जैसे कोई बार-बार उड़ने वाला स्टैम्प इकट्ठा करता है, को कोरोनर ने दो रोगियों की मौतों में सीधी भूमिका निभाने का दोषी पाया, जिसे उन्होंने 'बेहद लापरवाह' दवा नुस्खे करार दिया।

सितंबर 2016 और अगस्त 2017 के बीच, निकोलस ब्राउन, मैथ्यू विनवुड, टोनी विकी और बेलिंडा केम्प - सभी नशीली दवाओं पर निर्भर - तस्मानिया में डॉ डेविड जैक्सन की देखरेख में मर गए, जिन्होंने ओपिओइड रिप्लेसमेंट थेरेपी के हिस्से के रूप में उन्हें मेथाडोन और बेंजोडायजेपाइन निर्धारित किए। ब्राउन, 35, मेथाडोन और बेंजोडायजेपाइन के संयुक्त नशे से मर गया, जबकि विनवुड, 47, मेथाडोन और कई शामक दवाओं से युक्त मिश्रित प्रिस्क्रिप्शन दवा विषाक्तता से मर गया।

कोरोनर ओलिविया मैकटैगार्ट ने पाया कि जैक्सन ने ब्राउन - एक आजीवन नशीली दवाओं के उपयोगकर्ता - को तीन बार उसके हाल के जेल नुस्खों की पुष्टि किए बिना मेथाडोन निर्धारित करके खतरे में डाल दिया। विनवुड के लिए, जैक्सन ने 'प्रभावी रूप से एक ड्रग बिंज के लिए असीमित आपूर्ति' प्रदान की, इस तथ्य के बावजूद कि रोगी स्पष्ट रूप से अस्थिर था और उसकी मां से चेतावनी मिली थी। 'हो सकता है कि वह अंततः ड्रग ओवरडोज से मर जाता, ऐसा उसका उच्च जोखिम था, लेकिन यह मुद्दा नहीं है,' मैकटैगार्ट ने कहा। 'उसे उस समय जीने का मौका नहीं मिला।'

कोरोनर ने निष्कर्ष निकाला कि जैक्सन ने सभी चार रोगियों के संबंध में 'उपचार और नुस्खे का खतरनाक तरीका' प्रदर्शित किया, जिसमें उनका 'बेहद लापरवाह नुस्खे' ब्राउन और विनवुड की मौतों में प्रत्यक्ष कारण भूमिका निभाता है, हालांकि विकी या केम्प की नहीं।

जैक्सन, जिन्होंने 1986 से 2018 तक तस्मानिया में काम किया, एक बड़े पैमाने पर आपराधिक जांच का विषय थे, लेकिन उन पर कभी मुकदमा नहीं चलाया गया। तस्मानिया के लोक अभियोजन निदेशक ने 2021 में निर्धारित किया कि सबूत हत्या की सजा का समर्थन नहीं कर सकते, भले ही उनका नुस्खे खतरनाक या लापरवाह था, मैकटैगार्ट ने नोट किया।

लाल झंडे दशकों से लहरा रहे थे। 1992 में, होबार्ट के एक अस्पताल के वरिष्ठ स्वास्थ्य कर्मचारियों ने उनके अत्यधिक ओपिओइड नुस्खे के बारे में चिंता जताई। मुख्य फार्मासिस्ट ने 1995 में अत्यधिक मेथाडोन नुस्खे के बारे में अलार्म बजाया। 2007 में, एक सहकर्मी ने नोट किया कि जैक्सन ने सीमित नोट्स रखे, जिससे उच्च खुराक के पीछे उनके तर्क को समझना मुश्किल हो गया। राष्ट्रीय नियामक ने अंततः जनवरी 2018 में पुलिस को सूचित करने के बाद जैक्सन को कुछ दवाएं निर्धारित करने से प्रतिबंधित कर दिया; उन्होंने उसी महीने बाद में अभ्यास बंद कर दिया।

मैकटैगार्ट ने सुधार के लिए 10 सिफारिशें कीं, जिसमें तस्मानिया के स्वास्थ्य विभाग को अभियोजन के लिए नुस्खे के उल्लंघन को संदर्भित करने के लिए एक मजबूत रणनीति स्थापित करना शामिल है। विकी की कार्डियक अरेस्ट से मृत्यु हुई; केम्प की मिश्रित दवा विषाक्तता और अन्य मुद्दों के साथ निमोनिया से मृत्यु हुई।

नशे की लत से जूझ रहे लोगों के लिए, ऑस्ट्रेलिया की ओपिओइड ट्रीटमेंट लाइन 1800 642 428 है, नेशनल अल्कोहल एंड अदर ड्रग हॉटलाइन 1800 250 015 है, यूके की एक्शन ऑन एडिक्शन 0300 330 0659 है, और यूएस SAMHSA नेशनल हेल्पलाइन 988 है।